9C_276/2024 22.05.2025

 

Bundesgericht 

Tribunal fédéral 

Tribunale federale 

Tribunal federal 

 

 

 

 

9C_276/2024  

 

 

Urteil vom 22. Mai 2025  

 

III. öffentlich-rechtliche Abteilung  

 

Besetzung 

Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin, 

Bundesrichter Stadelmann, Beusch, 

Gerichtsschreiberin Bögli. 

 

Verfahrensbeteiligte 

A.________, 

vertreten durch Rechtsanwalt Thomas Stadelmann, 

Beschwerdeführerinnen, 

 

gegen  

 

ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart, 

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Peter Philipp, 

Beschwerdegegnerin. 

 

Gegenstand 

Krankenversicherung, 

 

Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts Graubünden nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht vom 22. März 2024 (SVR 22 1). 

 

 

Sachverhalt:  

 

A.  

 

A.a. Die Association A.________, ein Verein mit Sitz in U.________, der gemäss Statuten und Betriebskonzept die Ausbildung von Personen im Bereich Betreuung für gesundes Altern sowie das Erbringen von Beratungs-, Koordinations- und Servicedienstleistungen in diesem Bereich bezweckt, stellte der ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG (ÖKK) verschiedene Rechnungen für (Spitex-) Leistungen betreffend Abklärung und Beratung sowie Massnahmen der Grundpflege ab dem Zeitraum Oktober 2021 aus, die sie zugunsten der (in der Zwischenzeit verstorbenen) Patientin B.________ erbracht hatte. Während die Rechnungen des Jahres 2021 bezahlt wurden, sind die Rechnungen für das Jahr 2022 offen und strittig.  

 

A.b. Die Association A.________ leitete am 2. Mai 2022 gegen die ÖKK die Betreibung ein. Gegen den am 4. Mai 2022 zugestellten Zahlungsbefehl über total Fr. 6'091.60 nebst Zins zu 5 % und Betreibungskosten in der Betreibung Nr. xxx des Betreibungsamtes der Region V.________ erhob die ÖKK am 6. Mai 2022 Rechtsvorschlag. Nachdem die Association A.________ am 15. Juni 2022 eine Klage gegen die ÖKK eingereicht hatte, fand am 29. September 2022 die Schlichtungsverhandlung statt, welche zu keiner Einigung führte, weshalb der Association A.________ die Klagebewilligung erteilt wurde.  

 

B.  

Das Verwaltungsgericht des Kantons Graubünden als Schiedsgericht nach Art. 89 KVG wies die am 20. Oktober 2022 eingereichte Klage der Association A.________ mit Urteil vom 22. März 2024 ab, soweit darauf eingetreten wurde. 

 

C.  

Die Association A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und die Aufhebung des Urteils des Schiedsgerichts vom 22. März 2024 beantragen. Die ÖKK sei gerichtlich zu verpflichten, ihr den Betrag von Fr. 27'161.65 zzgl. Zins zu 5 % auf Fr. 2'373.95 seit 2. März 2022, auf Fr. 1'751.15 seit 2. April 2022, auf Fr. 1'866.50 seit 6. Mai 2022, auf Fr. 2'422.55 seit 11. Juni 2022, auf Fr. 9'419.75 seit 29. September 2022, auf Fr. 2'329.05 seit 15. November 2022, auf Fr. 2'299.70 seit 16. Dezember 2022, auf Fr. 2'386.35 seit 14. Januar 2023, auf Fr. 2'312.65 seit 15. Februar 2023 sowie Betreibungskosten von Fr. 73.30 zu bezahlen. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. xxx des Betreibungsamtes der Region V.________ sei im Umfang von Fr. 5'991.60 zzgl. Zins und Betreibungskosten zu beseitigen. Eventualiter sei das Urteil des Schiedsgerichts vom 22. März 2024 aufzuheben und zu neuem Entscheid im Sinne der Beschwerdebegründung an die Vorinstanz zurückzuweisen. 

 

 

Erwägungen:  

 

1.  

 

1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 148 V 209 E. 2.2). Zudem legt es seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, welchen die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG), es sei denn, die vorinstanzlichen Feststellungen seien offensichtlich unrichtig (Art. 97 Abs. 1 BGG).  

 

1.2. Eine Sachverhaltsfeststellung ist nicht schon dann offensichtlich unrichtig, wenn sich Zweifel anmelden, sondern erst, wenn sie eindeutig und augenfällig unzutreffend ist. Eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellung weist damit die Tragweite von Willkür auf. Es liegt noch keine offensichtliche Unrichtigkeit vor, nur weil eine andere Lösung ebenfalls in Betracht fällt, selbst wenn diese als die plausiblere erscheint. Eine Sachverhaltsfeststellung ist etwa dann offensichtlich unrichtig, wenn das kantonale Gericht den Sinn und die Tragweite eines Beweismittels offensichtlich falsch eingeschätzt, ohne sachlichen Grund ein wichtiges und für den Ausgang des Verfahrens entscheidendes Beweismittel nicht beachtet oder aus den abgenommenen Beweisen unhaltbare Schlüsse gezogen hat. Solche Mängel sind in der Beschwerde aufgrund des strengen Rügeprinzips (vgl. Art. 106 Abs. 2 BGG) klar und detailliert aufzuzeigen (BGE 144 V 50 E. 4.2 mit Hinweisen; Urteile 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 1.2; 9C_139/2013 vom 26. Juni 2013 E. 2.3.2). Auf ungenügend begründete Rügen oder bloss allgemein gehaltene appellatorische Kritik am angefochtenen Entscheid ist nicht einzugehen (BGE 144 V 50 E. 4.2; Urteile 9C_415/2022 vom 14. November 2022 E. 1.2; 9C_752/2018 vom 12. April 2019 E. 1.2).  

 

2.  

 

2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzt hat, indem sie die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die von Januar bis August 2022 im Betrag von Fr. 17'833.90 (zzgl. Zins) durch die Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen verneint hat und in Bezug auf die darüber hinausgehenden Forderungen nicht auf die Klage eingetreten ist.  

 

2.2. Die Vorinstanz hielt im angefochtenen Urteil fest, dem Schiedsgerichtsverfahren habe gemäss Art. 1 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Schlichtungs- und Schiedsgerichtsverfahren nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht des Kantons Graubünden vom 31. August 2006 (EGzSSV/GR; BR 370.300) ein Schlichtungsverfahren vorauszugehen, sofern nicht schon eine vertraglich eingesetzte Schlichtungsinstanz geamtet habe, was vorliegend nicht der Fall sei. Im Rahmen des Schlichtungsverfahrens habe die Beschwerdeführerin ihre Forderung auf Fr. 17'833.90 (zzgl. Zins und Betreibungskosten) beziffert. Vor dem Schiedsgericht habe sie die Forderung in der Replik auf Fr. 27'161.65 erhöht, indem sie die Monate September bis Dezember 2022 hinzugefügt habe. Gemäss Art. 13 EGzSSV/GR i.V.m. Art. 65 Abs. 1 und Art. 51 Abs. 2 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege des Kantons Graubünden vom 31. August 2006 (VRG/GR; BR 370.100) sei eine Ausdehnung der vorinstanzlich gestellten Rechtsbegehren nicht zulässig, weshalb auf die Klage nur im Umfang von Fr. 17'833.90 (zzgl. Zins und Betreibungskosten), entsprechend den Monaten Januar bis August 2022, einzutreten sei.  

 

2.3. Die Beschwerdeführerin rügt diesbezüglich eine Verletzung von Art. 89 Abs. 5 KVG durch die (zu Unrecht erfolgte) Anwendung von Art. 13 EGzSSV/GR i.V.m. Art. 65 Abs. 1 und Art. 51 Abs. 2 VRG/GR. Art. 89 Abs. 5 KVG schreibe ein einfaches und rasches Verfahren vor. Wenn das Schiedsgericht eine Erweiterung der Rechtsbegehren als unzulässig erachte, werde sie für die Ansprüche der Monate September bis Dezember 2022 zu einem zweiten Schlichtungsverfahren ohne Erfolgsaussichten gezwungen, was einem einfachen und raschen Verfahren entgegenstehe.  

 

2.4. Das Bundesgericht hat wiederholt festgehalten, dass die Vorschrift eines Schlichtungsverfahrens derjenigen eines einfachen und raschen Verfahrens gemäss Art. 89 Abs. 5 KVG nicht entgegensteht (vgl. Urteil 9C_979/2008 vom 16. Juli 2009 E. 4.3 und 4.4 mit Hinweisen). Im Geltungsbereich des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) hat das Eidg. Versicherungsgericht zudem ausgeführt, dass das Schiedsgericht nur über diejenigen Forderungen urteilen darf, welche bereits Gegenstand der Schlichtungsverhandlung waren (BGE 103 V 145 E. 2). Auch im Geltungsbereich des KUVG hatte das Verfahren einfach und rasch zu sein (Art. 30 bis Abs. 3 lit. a KUVG). Unter diesen Umständen hat die Vorinstanz nicht gegen die Vorschrift des einfachen und raschen Verfahrens gemäss Art. 89 Abs. 5 KVG verstossen, indem sie lediglich diejenigen Forderungen beurteilt hat, die bereits im Schlichtungsverfahren Streitgegenstand waren. Die Beschwerde ist diesbezüglich unbegründet.  

 

3.  

 

3.1. Nach Art. 24 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im ärztlichen Auftrag Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Laut Art. 25a Abs. 1 KVG leistet die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden, wobei der Bundesrat die Pflegeleistungen bezeichnet und das Verfahren der Bedarfsermittlung regelt (Art. 25a Abs. 3 KVG). Der Bundesrat setzt die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen, deren Modalitäten bundesrätlich festgelegt werden (Art. 25a Abs. 4 KVG).  

 

3.2. Der entsprechende Leistungsbereich wird - gestützt auf Art. 33 lit. b KVV (SR 832.102) - in Art. 7 ff. der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leisungsverordnung KLV; SR 832.112.31) näher umschrieben. Gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachfrauen und -männern (Art. 49 KVV) erbracht werden. Gemäss Art. 7 Abs. 2 KLV umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 der Bestimmung Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination (lit. a), der Untersuchung und der Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Zu den entsprechenden Massnahmen gehören u.a. die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfelds des Patienten oder der Patientin und die Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit dem Arzt oder der Ärztin und dem Patienten oder der Patientin (Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1), die Messung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atem, Gewicht [Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1]), die einfache Bestimmung des Zuckers in Blut und Urin (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 2) sowie die Vorbereitung und Verabreichung von Medikamenten und die Dokumentation der damit verbundenen Tätigkeiten (Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 7). Ebenfalls zu den Leistungen gemäss Art. 7 Abs. 1 KLV zählen Massnahmen der Grundpflege wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1).  

 

4.  

 

4.1. Die Beschwerdeführerin macht zunächst eine Verletzung des rechtlichen Gehörs geltend. Sie habe bereits im kantonalen Verfahren geltend gemacht, dass Art. 29 der Verordnung des Kantons Graubünden vom 19. Dezember 2017 zum Krankenpflegegesetz (VOzKPG/ GR; BR 506.060; in der bis zum 31. Dezember 2023 gültig gewesenen Fassung) im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung gegen Art. 51 lit. c KVV bzw. gegen die verfassungsrechtliche Kompetenzordnung verstosse, worauf die Vorinstanz nicht eingegangen sei. Der Pflegehelfer-Kurs stelle für die Erbringung von Leistungen innerhalb einer Spitex-Organisation keine notwendige Voraussetzung nach KVG und KVV dar. Ein gewisses Anlernen sei rechtsprechungsgemäss ausreichend. Der Erlass von Vorschriften über die Aus- und Weiterbildung für Berufe der medizinischen Grundversorgung und über die Anforderungen zur Ausübung dieser Berufe liege in der ausschliesslichen Kompetenz des Bundes, weshalb die Anwendung von Art. 29 VOzKPG/ GR bundesrechtswidrig sei.  

 

4.2. Der Anspruch auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV) ist formeller Natur. Seine Verletzung führt ungeachtet der materiellen Begründetheit des Rechtsmittels zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Entscheids (BGE 149 I 91 E. 3.2; 137 I 195 E. 2.2 mit Hinweis), weshalb die Rüge vorab zu behandeln ist (statt vieler Urteil 9C_606/2022 vom 6. Juni 2023 E. 3).  

Der Anspruch auf rechtliches Gehör verlangt, dass die Justizbehörde die Vorbringen der Parteien wie auch erhebliche Beweisanträge tatsächlich hört, prüft und in der Entscheidfindung berücksichtigt; daraus folgt insbesondere die Verpflichtung der Behörde, ihren Entscheid ausreichend und nachvollziehbar zu begründen. Dabei ist nicht erforderlich, dass sie sich mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jedes einzelne Vorbringen ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann sie sich auf die für den Entscheid wesentlichen Punkte beschränken. Die Begründung muss so abgefasst sein, dass sich die betroffene Person über die Tragweite des Entscheids Rechenschaft geben und ihn in voller Kenntnis der Sache an die höhere Instanz weiterziehen kann. In diesem Sinne müssen wenigstens kurz die Überlegungen genannt werden, von denen sich die Behörde hat leiten lassen und auf die sich ihr Entscheid stützt (BGE 148 III 30 E. 3.1 mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung kann eine nicht besonders schwerwiegende Verletzung des rechtlichen Gehörs ausnahmsweise als geheilt gelten, wenn die betroffene Person die Möglichkeit erhält, sich vor einer Beschwerdeinstanz zu äussern, die sowohl den Sachverhalt wie die Rechtslage frei überprüfen kann (BGE 145 I 167 E. 4.4; 137 I 195 E. 2.3.2; 136 V 117 E. 4.2.2.2; 132 V 387 E. 5.1; je mit Hinweisen; Urteil 9C_555/2020 vom 3. März 2021 E. 4.4.1 mit Hinweisen). 

 

4.3. Gemäss Art. 29 VOzKPG/GR (in der bis zum 31. Dezember 2023 geltenden Fassung) können pflegende Angehörige auf ihr Begehren hin durch die Dienste der häuslichen Pflege und Betreuung im Umfang des Ergebnisses der Bedarfsklärung und im Rahmen ihrer Kompetenzen angestellt werden, wenn sie über ein Zertifikat "Pflegehelferin oder Pflegehelfer" des Schweizerischen Roten Kreuzes (SRK) oder über eine abgeschlossene Ausbildung in einem auf der Liste gemäss Art. 10 Abs. 2 der kantonalen Verordnung zum Gesundheitsgesetz vom 20. Juni 2017 (VOzGesG/GR; BR 500.010) aufgeführten Beruf verfügen, der Einsatz einer Langzeitsituation entspricht und die Anstellung auf mindestens zwei Monate angelegt ist und sie noch nicht das AHV-Alter erreicht haben.  

Das Schiedsgericht hielt diesbezüglich fest, im vorliegend zu prüfenden Zeitraum sei es ausreichend gewesen, wenn pflegende Angehörige zumindest für die allgemeinen Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV zu Lasten der OKP in einem gewissen Umfang angelernt worden seien. Ob Art. 29 VOzKPG/GR grundsätzlich gegen übergeordnetes Recht verstosse, könne daher offen gelassen werden. 

 

4.4. Da die Vorinstanz Art. 29 VOzKPG/GR (in der bis 31. Dezember 2023 geltenden Fassung) nicht angewendet hat, ist es nicht möglich, dass sie durch die Anwendung der kantonalen Bestimmung Bundesrecht verletzt hat. Die Beschwerde ist in dieser Hinsicht unbegründet. Ob Art. 29 VOzKPG/GR bundesrechtswidrig ist, hätte das Schiedsgericht demnach - da keine Anwendung im konkreten Fall geprüft wurde - höchstens im Rahmen einer abstrakten Normenkontrolle prüfen können. Eine solche ist jedoch nicht Aufgabe eines Schiedsgerichts nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht, weshalb ihm auch keine Verletzung des rechtlichen Gehörs vorgeworfen werden kann (zur Zuständigkeit der Schiedsgerichte vgl. Urteil 9C_479/2013 vom 9. September 2014 E. 2 und 4).  

 

5.  

 

5.1. Ferner macht die Beschwerdeführerin willkürliche Beweiswürdigung und offensichtlich unrichtige Sachverhaltsfeststellungen in Bezug auf die Pflege durch Angehörige geltend. Es sei sachlogisch nicht vertretbar, dass die Vorinstanz geschlossen habe, C.________ verfüge über keine ausreichende Ausbildung. Ausserdem habe das Schiedsgericht zu Unrecht festgehalten, die Leistungen von D.________ seien nicht ausgewiesen.  

 

5.2. Bezüglich C.________ führte das Schiedsgericht aus, der ins Recht gelegte Ausbildungsnachweis sei nicht unterzeichnet, weshalb der Beweiswert fraglich sei. Da es für die Beschwerdeführerin ein Leichtes gewesen wäre, eine unterzeichnete Bestätigung einzureichen, sei in antizipierter Beweiswürdigung auf eine Einvernahme von C.________ zu verzichten und davon auszugehen, dass sich dieser in der fraglichen Periode (Januar bis August 2022) nicht oder zumindest nur pro Forma in der Ausbildung zum Pflegehelfer befunden habe. Die Ausbildung müsste zudem mittlerweile abgeschlossen worden sein, was nicht behauptet werde. Es sei damit weder das Absolvieren eines Pflegehelferkurses ersichtlich, noch dass die Beschwerdeführerin C.________ für die Massnahmen der allgemeinen Grundpflege vor Ort von dafür ausreichend ausgebildetem Pflegepersonal angelernt hätte.  

Die Beschwerdeführerin setzt sich mit dieser Begründung nicht vertieft auseinander, sondern wirft der Vorinstanz pauschal Willkür bei der Sachverhaltsfeststellung und der Beweiswürdigung vor. Sie erwähnt in der Beschwerde Unterlagen, welche ein gewisses Anlernen indizierten, ohne diese klar zu benennen oder substanziiert darzulegen, inwiefern diese Unterlagen den Besuch der Ausbildung C.________s belegen oder beweisen sollten, dass ein Anlernen durch dafür ausreichend ausgebildetes Pflegepersonal stattgefunden habe. Die vorinstanzliche Feststellung, C.________ sei nicht ausreichend ausgebildet gewesen, weshalb seine Pflegeleistungen nicht durch die Beschwerdegegnerin zu vergüten seien, ist daher mangels gegenteiliger Nachweise nicht offensichtlich unrichtig und somit für das Bundesgericht verbindlich (vgl. E. 1.1 hiervor). 

 

5.3. In Bezug auf D.________ stellte die Vorinstanz fest, diese habe zwar erwiesenermassen einen Pflegehelferkurs des SRK absolviert, jedoch werde ihr Name in der Pflegedokumentation nicht erwähnt, sondern lediglich "Tochter/Familie",resp. "eine der Töchter". Es sei daher nicht erwiesen, dass D.________ Pflegeleistungen erbracht hätte. Die Beschwerdeführerin hält dagegen, B.________ sei nur von einer Tochter, nämlich D.________ gepflegt worden. Da B.________ gemäss vorinstanzlichen - nicht offensichtlich unrichtigen und damit für das Bundesgericht verbindlichen (vgl. E. 1.1 hiervor) - Feststellungen offenbar mehrere Töchter hatte, vermag die blosse Behauptung der Beschwerdeführerin, nur eine Tochter habe Pflegeleistungen übernommen, keine Willkür bei der Sachverhaltsfeststellung zu belegen.  

 

6.  

 

6.1. Hinsichtlich Anleitung und Aufsicht macht die Beschwerdeführerin ebenfalls eine offensichtlich unrichtige Sachverhaltfeststellung geltend. Entgegen den vorinstanzlichen Feststellungen seien in den von der Vorinstanz genannten Quellen (Beschreibung des SRK-Lehrgangs, Administrativvertrag Spitex) keine Angaben zur konkreten Ausgestaltung eines Weisungsrechts zu finden. Auch in Bezug auf das Betriebskonzept der Beschwerdeführerin habe das Schiedsgericht den Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt, da keinerlei Hinweis oder Indiz dafür bestehe, dass die Beschwerdeführerin ihren Pflichten zur Aufsicht, Anleitung und Kontrolle in irgendeiner Weise nicht nachgekommen sei. Indem die Vorinstanz aus einer angeblich ungenügenden Dokumentation der Anleitung und Aufsicht schliesse, diese Anleitung und Aufsicht sei selbst ungenügend gewesen, verletze sie Art. 51 lit. c KVV, welcher keine Grundlage für die Dokumentation bilde.  

 

 

6.2. Das Schiedsgericht stellte fest, dass eine Spitex-Organisation über eine Weisungsbefugnis gegenüber dem eingesetzten Personal verfügen sowie seine Kontroll-, Unterstützungs- und Fürsorgepflichten zur Sicherstellung der ordnungsgemässen Erbringung von Pflegeleistungen wahrnehmen bzw. die Pflegeperson in einem Subordinationsverhältnis zum Leistungserbringer mit entsprechenden Weisungs- und Kontrollbefugnissen stehen müsse, was auch die Beschwerdeführerin in der Klageschrift so bestätige. Nur so könne gewährleistet werden, dass die Spitex-Organisation die fachlichen und qualitativen Voraussetzungen für ihre Zulassung nach Art. 51 KVV und damit auch die Qualitätsanforderungen im Sinne von Art. 58g KVV erfüllen könne und dass qualitativ hochstehende und zweckmässige Leistungen im Sinne von Art. 36a KVG erbracht würden. Allerdings liessen sich in den durch die Beschwerdeführerin edierten Dokumenten keine konkreten Angaben zu Anleitung, Aufsicht und Kontrolle finden. Diese scheinen dürftig und nicht ausreichend gewesen zu sein, insbesondere, da die pflegenden Personen im hier massgeblichen Zeitraum zum Teil erst noch in Ausbildung gewesen seien. Die durch die pflegenden Personen erstellte Pflegedokumentation könne gerade noch akzeptiert werden, zeige aber durch das lediglich knappe Erfüllen der Anforderungen die mangelnde Unterstützung und Überwachung der pflegenden Personen.  

 

6.3. Der Beschwerdeführerin ist insoweit zuzustimmen, dass Art. 51 lit. c KVV keine Rechtspflicht zur Dokumentation der Anleitung und Aufsicht enthält, sondern lediglich festhält, dass Organisationen zur Krankenpflege und Hilfe zu Hause über das erforderliche Fachpersonal, das eine dem Tätigkeitsbereich entsprechende Ausbildung hat, verfügen muss. Es ist jedoch nicht nachvollziehbar, inwiefern die Vorinstanz durch ihre Feststellung, durch das Fehlen einer entsprechenden Dokumentation sei nicht nachgewiesen, dass die Beschwerdeführerin die pflegenden Personen ausreichend angeleitet und beaufsichtigt habe, Art. 51 lit. c KVV verletzt haben könnte. Art. 51 KVV beschreibt die Voraussetzungen zur Zulassung von Organisationen zur Krankenpflege und Hilfe zu Hause, befasst sich jedoch nicht mit der Anleitung und Aufsicht, zu welcher diese Organisationen verpflichtet sind, oder der Pflegedokumentation gemäss Art. 29 des Gesetzes zum Schutz der Gesundheit im Kanton Graubünden vom 2. September 2016 (GesG/GR; BR 500.00).  

 

6.4. Die Beschwerdeführerin legt weder im vorinstanzlichen Verfahren noch in der Beschwerdeschrift substanziiert dar, wie sie die Anleitung und Aufsicht der pflegenden Personen im konkreten Fall gehandhabt hat. Sie macht zwar geltend, Besuche vor Ort mit Evaluation seien ein bis zwei Mal monatlich nachgewiesen, setzt sich aber nicht mit der Feststellung des Schiedsgerichts auseinander, es sei nicht ersichtlich, wo, in welcher Form und mit welchem Inhalt diese Evaluationen oder in welcher Regelmässigkeit und Form die Instruktion und Aufsicht stattgefunden hätten. Es gelingt ihr damit nicht, eine willkürliche Sachverhaltsfeststellung durch die Vorinstanz nachzuweisen. Ob in der Beschreibung des SRK-Lehrgangs oder dem Administrativvertrag Spitex tatsächlich genaue Vorschriften für die Ausübung des Weisungsrechts enthalten sind, was sie bestreitet, kann mangels konkreter Angaben der Beschwerdeführerin, wie genau sie ihre Aufsicht und ihr Weisungsrecht ausgeübt hat, offen bleiben. Sie verkennt zudem, dass die Beweislast der ausreichenden Anleitung und Aufsicht nach der allgemeinen Regel von Art. 8 ZGB bei ihr als Leistungsansprecherin liegt. Die Vorinstanz verletzt daher kein Bundesrecht, wenn sie von einem fehlenden Nachweis der ausreichenden Anleitung und Aufsicht auf ein Fehlen eben dieser schliesst und festhält, dass damit die Voraussetzungen für die Vergütung der erbrachten Leistungen zu Lasten der OKP nach Art. 25a Abs. 1 KVG, Art. 33 lit. b KVV und Art. 7 Abs. 2 KLV (vgl. dazu auch Art. 35 KVG und Art. 51 KVV) nicht gegeben sind.  

 

7.  

Zusammenfassend hat das Schiedsgericht weder das rechtliche Gehör der Beschwerdeführerin verletzt, noch den Sachverhalt qualifiziert unrichtig festgestellt oder sonstiges Bundesrecht verletzt. Die Beschwerde wird abgewiesen. 

 

8.  

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend trägt die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). 

 

 

Demnach erkennt das Bundesgericht:  

 

1.  

Die Beschwerde wird abgewiesen. 

 

2.  

Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt. 

 

3.  

Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht Graubünden nach eidgenössischem Sozialversicherungsrecht und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt. 

 

 

Luzern, 22. Mai 2025 

 

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung 

des Schweizerischen Bundesgerichts 

 

Die Präsidentin: Moser-Szeless 

 

Die Gerichtsschreiberin: Bögli