Art. 25 al. 1 et 2 lit. b, art. 32 al. 1, art. 52 al. 1 lit. a ch. 1 et art. 56 al. 1 LAMal ; liste des analyses (annexe 3 OPAS)
Refus du remboursement d’une analyse cytogénétique moléculaire ordonnée par le pédiatre d’un enfant de 5 ans souffrant d’un retard mental et de trouble du comportement d’origine peu claires (anomalie chromosomique). Point de vue du tribunal cantonal confirmé car l’analyse diagnostique prescrite ne permettait pas avec une probabilité acceptable de décider si un traitement était nécessaire, de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors (par exemple: pédagogie intensive de l’éducation de la petite enfance), de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.
Les analyses pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 LAMal). En l’espèce, analyse prescrite contraire au principe d’adéquation et d’efficacité (art. 32 LAMal).
Auteur : Gilles de Reynier, avocat à Colombier (NE)