Dans le cadre de l’examen ayant lieu tous les trois ans des conditions d’admission des préparations figurant sur la LS, il y a lieu d’inclure dans la comparaison des prix avec l’étranger une préparation avec la même composition (les mêmes ingrédients dans la même concentration) ainsi que la même forme d’administration (une pommade). Dans ce cas, il n’importe pas que la préparation de référence étrangère ne dispose pas du qualificatif de « médicament » dans le pays de référence.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Isabella Jorge
En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est par ailleurs tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal ; cf. aussi art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. A juste titre, le TF a rappelé que la loi interdit un échange d’informations général entre une caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens. Il a ainsi annulé la décision du tribunal cantonal, au motif qu’on ne pouvait retenir que l’assureur-maladie d’indemnités journalières selon la LAMal avait eu ou aurait pu avoir connaissance du rapport d’un médecin ayant traité la personne assurée au moment où il a été transmis à l’assureur privé. En conséquence, l’assureur-maladie social n’était pas en retard lorsqu’il a émis une réserve (rétroactive) à l’endroit de l’assurée, pour cause de réticence (art. 69 LAMal).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Isabella Jorge
Art. 49a LAMal ; al. 2 et 2ter Disp. fin. mod. OAMal du 22 octobre 2008
Le TF admet le recours formé par une clinique qui refuse de s’acquitter d’une somme de CHF 200’712.40 réclamée par des assureurs-maladie, dans le cadre d’une application de l’al. 2 des dispositions finales de la modification de l’OAMal du 22 octobre 2008. Selon la dernière phrase de l’al. 2, les partenaires tarifaires conviennent notamment des instruments destinés à la surveillance de l’évolution des coûts et du volume des prestations (monitoring), ainsi que des mesures de correction. Dans le cas d’un modèle de rémunération de type DRG, en cas de désaccord entre les partenaires tarifaires, le fournisseur de prestations doit, dans les deux premières années suivant l’introduction du modèle de rémunération, aussi bien en cas d’augmentation injustifiée de plus de 2% du CMI (« case-mixe index ») effectif durant l’année de facturation par rapport au CMI convenu, que du nombre de cas effectif durant l’année de facturation par rapport au nombre de cas pris en compte lors de la fixation par convention du CMI, rembourser les recettes supplémentaires l’année suivante d’après la répartition selon l’art. 49a LAMal. Les modalités de mise en œuvre sont convenues entre les fournisseurs de prestations et les assureurs (al. 2ter Disp. fin.). La clinique, qui supporte le fardeau de la preuve, a fait valoir que l’augmentation des coûts était liée en grande partie aux conséquences de l’introduction du libre choix de l’hôpital. Les juges fédéraux renvoient l’affaire au tribunal arbitral, qui avait écarté à tort cet argument, pour qu’il détermine de manière complète si tel est bien le cas.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 34 al. 2 let. b aOPAS
En principe, le réexamen triennal du prix d’un médicament en vue de l’admission dans la Liste des spécialités (LS) suppose, sous l’angle de l’économicité, que l’on effectue d’abord une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE), puis une comparaison thérapeutique (CT). En l’espèce, le médicament faisant l’objet du réexamen n’était commercialisé dans aucun des six pays de référence, de sorte que l’OFSP a informé l’entreprise pharmaceutique le commercialisant que seule une CT avait été effectuée, ce qui a entraîné une baisse de 12,5% sur toute la gamme de ce produit. Le TF rappelle que l’administration, respectivement le TAF, disposent d’un large pouvoir d’examen s’agissant du choix des préparations retenues pour procéder à la CT. Il n’est pas arbitraire de se limiter à des préparations qui, selon la notice de Swissmedic, ont la même indication, et de ne pas en inclure d’autres qui, selon l’entreprise pharmaceutique, sont employées à des fins thérapeutiques identiques dans la pratique (consid. 4). Ce pouvoir d’interprétation est notamment aménagé par l’art. 34 al. 2 let. b aOPAS (depuis le 1er mars 2017, cette disposition correspond à l’art. 65b al. 4bis OAMal), qui mentionne le coût du médicament par rapport à celui d’autres médicaments « dont les indications sont identiques ou les effets similaires ». Cette disposition doit être interprétée de telle manière qu’il n’existe pas de hiérarchie entre les « indications identiques » et « les effets similaires », de sorte que l’OFSP reste libre de déterminer la corbeille de médicaments à prendre en considération pour la comparaison (consid. 5.3).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 24 par. 1 et 2 Règlement (CE) n° 883/2004 ; 3 al. 1 et 2 LAMal ; 1 al. 1 et 2 al. 1 lit. e et f OAMal
Un rentier allemand et son épouse, domiciliés en Suisse, relèvent de l’assurance-maladie allemande qui est tenue de prendre en charge leurs soins de santé en raison des règles européennes de coordination. Par conséquent, ils sont obligés de s’assurer et de cotiser à l’assurance-maladie dans l’Etat qui sert la rente.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 43 al. 4 et 5bis LAMal
Lorsque le Conseil fédéral intervient, faute d’accord entre les partenaires tarifaires, pour fixer la structure tarifaire pour la facturation des traitements ambulatoires dans l’assurance obligatoire des soins, il peut réduire linéairement le point tarifaire de certaines positions. Il peut aussi tenir compte à cette occasion de certains enjeux politiques.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 34 al. 2 let b et c aOPAS
Par « ähnliche Wirkungsweise », on entend les effets similaires, contrairement à la lettre de l’art. 34 al. 2 let. b et c aOPAS dans sa version allemande (consid. 5.3.2).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 35c al. 10 aOPAS (dans sa teneur en vigueur du 1er juin 2013 au 31 mai 2015) ; art. 65c al. 2 let. a aOAMal (dans sa teneur au 1er janvier 2012)
Un générique pouvait être déclaré économique si son prix était de 10% au moins inférieur au prix de la préparation originale en Suisse ou à l’étranger et si cette dernière ne dépassait pas CHF 4 mio par année durant les quatre années précédant l’échéance du brevet.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 56 al. 6 et 59 al. 1 let. b LAMal
La méthode statistique de l’analyse de la variance (méthode ANOVA) reste applicable, même après l’entrée en vigueur de l’art. 56 al. 6 LAMal, au 1er janvier 2013. En conséquence, le TF confirme la décision du tribunal arbitral condamnant un médecin à rembourser aux assureurs-maladie, conformément à l’art. 59 al. 1 let. b LAMal, les montants de CHF 33’303.20 pour 2013 et CHF 40’204.50 pour 2014.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 25a al. 5 LAMal ; 18 al. 1 CO
Dans cet arrêt, le TF considère que la commune qui, par un contrat de droit administratif, confie à une fondation assurant les soins à domicile, la mission de recourir au besoin, à une (e) tierce infirmière ou infirmier indépendant(e) pour la dispensation de soins à un patient en particulier agit conformément à l’art. 5 al. 1 de la loi zurichoise sur les soins (Pflegegesetz). Selon cette disposition, les communes pourvoient à un accès aux soins approprié et professionnel en faveur de leurs résidant(e)s. A cette fin, soit elles exploitent des institutions qui leur sont propres, soit elles mandatent des institutions tierces, telles que des maisons de soins et des services de soins à domicile, ou des infirmières et infirmiers indépendant(e)s. Comme dans le cas d’un contrat de droit privé, une convention de droit administratif s’interprète dans un premier temps selon la réelle et commune intention des parties au moment de la conclusion du contrat (art. 18 al. 1 CO), ou, à défaut, selon le principe de la confiance. De plus, en cas de doute, en présence d’un contrat de droit administratif, il faut partir du principe que l’administration n’est pas disposée à conclure un accord qui soit contraire aux intérêts publics qu’elle défend. Ceci ne signifie pas pour autant qu’il faille donner systématiquement la préférence à l’interprétation la plus favorable à l’intérêt public (consid. 6.2.1). Par ailleurs, le TF arrive à la conclusion qu’au regard des faits de l’espèce énumérés aux considérants 6.4.1.1 de son arrêt, le tribunal cantonal n’a pas fait preuve d’arbitraire. En effet, l’infirmier concerné dans cette affaire était bien un « tiers » au sens de la convention de prestations conclues par les parties (commune, organisation Spitex).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 32 al. 1, 33 et 34 al. 1 LAMal et ch. 3 annexe 1 OPAS
Un traitement par insémination intra-utérine, mentionné comme étant à la charge de l’assurance-maladie obligatoire à raison de trois cycles de traitement par grossesse au maximum, ne peut être refusé au seul motif de l’âge de l’assurée. En revanche, le critère de l’efficacité doit être systématiquement examiné d’un point de vue médical, en faisant appel à un expert indépendant et spécialisé en matière de procréation médicalement assistée, l’assurée devant supporter le fardeau de la preuve.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 35 à 38 LAMal ; 46 OAMal
Au sujet d’une personne ayant subi une opération de changement de sexe, le Tribunal fédéral a rappelé que la reconnaissance du principe même de l’obligation de prester de l’assurance-maladie ne signifie toutefois pas que la prise en charge de la prestation litigieuse échappe aux conditions générales auxquelles la LAMal soumet l’intervention de l’assurance obligatoire des soins. En particulier, une telle prise en charge suppose que la prestation en cause soit effectuée par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Dès lors que les professionnels pratiquant la technique d’épilation à l’électricité (électrolyse), qu’ils s’occupent ou non d’autres soins corporels, ne figurent pas dans le catalogue exhaustif des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 46 al. 1 OAMal), leurs prestations ne sauraient être mises à la charge de la communauté des assurés.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 71a OAMal
Le Tribunal fédéral examine les conditions auxquelles l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament admis sur la liste des spécialités et utilisé pour d’autres indications que celles autorisées dans l’information professionnelle ou prévues par la limitation, selon l’art. 71a OAMal. Pour admettre la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des médicaments délivrés en dehors des prescriptions autorisées, il faut que ces traitements présentent une utilité thérapeutique considérable. En d’autres termes, il faut qu’elles permettent d’escompter un bénéfice élevé. L’utilité thérapeutique doit se fonder sur des études cliniques dûment publiées. Elle peut être démontrée par des résultats intermédiaires. Toutefois, une seule expérience satisfaisante est insuffisante pour attester d’un bénéfice thérapeutique considérable (consid. 4.4.1). En l’espèce, les documents produits sont insuffisants pour admettre la prise en charge du médicament antimigraineux Sumatriptan-Mepha à un dosage plus important que celui autorisé selon les règles d’homologation, pour le traitement d’un assuré souffrant d’une algie vasculaire de la face.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 65e OAMal
À l’expiration du brevet, l’évaluation du caractère économique d’un médicament selon l’art. 65e OAMal lors du réexamen des conditions de son admission sur la Liste des spécialités s’effectue à la fois selon une comparaison thérapeutique et une comparaison des coûts pratiqués à l’étranger avec ceux de la Suisse. Le manuel du 1er septembre 2011 relatif à la liste des spécialités publiée par l’Office fédéral de la santé publique, qui prévoit en son paragraphe F.1.3 l’examen du caractère économique du médicament principalement sur la base d’une comparaison du prix suisse avec les prix pratiqués à l’étranger, est contraire à la loi.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 27 et 52 al. 2 LAMal ; 35 OAMal
Dans le domaine des infirmités congénitales, les mesures thérapeutiques du catalogue des prestations de l’assurance-invalidité doivent être reprises dans le catalogue de l’assurance-maladie obligatoire. Cette coordination a clairement été voulue par le législateur. L’assurance-maladie doit prester même si les mesures thérapeutiques ne figurent pas dans ses listes.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 65d OAMal
Lorsqu’un médicament est initialement admis dans la Liste des spécialités de manière temporaire et qu’ensuite, une demande d’admission de durée indéterminée est déposée, ce sont les conditions d’une nouvelle demande d’admission (art. 65 ss OAMal) qui doivent être examinées, et non pas celles d’un réexamen périodique (art. 65d OAMal). L’octroi d’une marge de tolérance dans le cadre de l’examen du caractère économique n’a alors pas lieu d’être. Une telle marge se justifie uniquement lors d’un réexamen périodique. En procédant ainsi, l’OFSP ne contrevient ni au principe de l’égalité de traitement, ni au principe de la liberté économique.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 32 LAMal ; 71b al. 2 OAMal
Lorsqu’un médicament n’est pas homologué par l’institut Swissmedic (mais dans un Etat ayant un système d’évaluation similaire, en l’occurrence l’Allemagne) et qu’il ne figure pas dans la Liste des spécialités (art. 71b al. 2 OAMal), l’art. 32 LAMal retient comme condition de prise en charge l’existence d’une utilité thérapeutique élevée. Cette dernière doit être démontrée dans le cas concret. Une pesée des intérêts doit être opérée entre les bénéfices du traitement et les coûts qu’il engendre. Le Tribunal fédéral revient ainsi sur une jurisprudence précédente (ATF 142 V 144) selon laquelle il était possible de renoncer à un examen de l’économicité du traitement en l’absence de tout autre traitement approprié et efficace.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 65d al. 1 OAMal
Dans le cadre du réexamen des conditions d’admission des médicaments dans la liste des spécialités, qui a lieu tous les trois ans (art. 52 al. 1 let. b LAMal), l’OFSP doit notamment prendre en compte le critère d’économicité. Pour ce faire, il compare les prix pratiqués dans des pays étrangers de référence (« Auslandpreisvergleich » ; ci-après : APV) et s’intéresse également aux autres produits ayant une valeur thérapeutique analogue (« therapeutischer Quervergleich » ; ci-après : TQV). Après interprétation de l’art. 65d al. 1 OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er juin 2013), le Tribunal fédéral retient qu’aucune date spécifique n’a été prévue s’agissant du jour de l’examen des conditions dans le système TQV (au contraire du système APV qui prévoit le 1er avril de l’année du réexamen). Le Tribunal fédéral confirme également dans cet arrêt que l’OFSP est habilité à prendre en considération le prix futur du médicament de comparaison, et ce même si la modification n’est pas encore entrée en force au moment de l’examen.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 32 LAMal
L’efficacité d’un traitement ne peut pas systématiquement être niée au motif qu’il avait pour but de lutter uniquement contre les symptômes d’une maladie, et non son origine. En l’espèce, le traitement à base d’opiacés permettait de diminuer les douleurs de l’assurée et pouvait donc être considéré comme efficace. Toutefois, dès lors que le risque de dépendance avait été constaté en 2011 déjà, les critères d’efficacité et d’adéquation n’étaient plus réunis dès ce moment-là. On ne saurait toutefois mettre fin de manière abrupte à un traitement nécessitant un arrêt par étapes et réclamer à l’assuré de bonne foi la restitution de prestations versées jusqu’ici.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie
Art. 53 al. 1 LAMal (en lien avec l’art. 39 LAMal)
Dans le cas d’un recours formé par le canton de Thurgovie contre une décision incidente du TAF concernant la contestation par le canton de Zurich de l’admission d’un hôpital sur une liste hospitalière, la voie de droit au TF est exclue en matière de planification hospitalière. Le TAF est exclusivement compétent pour trancher les questions d’admission des hôpitaux selon l’art. 39 LAMal. Ce principe est absolu et vaut indépendamment du statut des parties (canton ou clinique privée par exemple).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 25a al.5 LAMal
Les règles sur le financement des soins s’appliquent non seulement en cas de maladie, mais également en cas de maternité. Les cantons doivent participer, conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal, au financement résiduel des prestations de conseil et de soins ambulatoires fournies par une infirmière au domicile d’une assurée venant d’accoucher.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 49 Cst. ; 42a LAMal ; 1 OCA
Une caisse-maladie ne peut refuser de délivrer une carte d’assuré pour l’assurance-obligatoire à une personne au bénéfice d’une admission provisoire en invoquant le droit cantonal, puisque le droit fédéral règle de manière exhaustive l’obligation de la remise de la carte à l’assuré aux art. 42a LAMal et 1 OCA.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 41 al. 4 et 42 al. 2 LAMal
Dans le système du tiers-payant, une caisse-maladie ne peut refuser le remboursement de factures à un fournisseur de prestations au motif que l’assuré n’aurait pas respecté les conditions générales d’assurance prévues par des modèles d’assurance alternatifs à l’assurance obligatoire des soins (modèle du médecin de famille ou télé-médecine). Le modèle d’assurance qui lie l’assuré à l’assureur n’est pas opposable au fournisseur de prestations. La caisse-maladie a la possibilité de se retourner contre l’assuré.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 41 al. 4 LAMal
dans le cadre d’un modèle d’assurance alternatif à l’assurance obligatoire des soins de type « médecin de famille », un assureur-maladie ne peut refuser d’inclure un médecin généraliste dans sa liste au motif qu’il est également un médecin spécialiste, sans apporter la preuve que cette spécialisation entraînerait un coût plus élevé des prestations que celles facturées par un médecin généraliste sans spécialisation. Cette exclusion est arbitraire dans la mesure où elle ne repose sur aucun motif objectif.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 24, 25 al. 2 lit. a, d et e, 34 al. 1 et 2, 64 al. 1 et 2 lit. a et b LAMal ; 36 al. 2, 4 et 5 et 103 al. 2 OAMal ; 4, 19 par. 1 et 35 par. 1 du Règlement (CE) n° 883/2004 ; 25 par. 4 à 7 et 62 du Règlement (CE) n° 987/2009
L’assuré qui bénéficie d’un traitement médical dans un Etat membre autre que celui dans lequel il est assuré a droit aux mêmes prestations et est soumis aux mêmes obligations, en vertu de la législation de tout Etat membre, que les ressortissants de celui-ci. Une assurée résidant en Suisse et hospitalisée en France peut donc être tenue de payer une quote-part prévue par la législation française. L’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge cette facture même si l’assurée a déjà payé entièrement sa franchise et sa quote-part.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 7 al. 1 lit. b et 2 lit. b ch. 9 OPAS
Lorsqu’une personne nécessite une ventilation nocturne, la surveillance constante de l’appareil respiratoire constitue une prestation de soin à charge de l’assurance obligatoire des soins. En présence d’une assurée jeune et professionnellement active, de même qu’en l’absence d’une alternative efficace et adéquate, la question de l’économicité des soins à domicile ne se pose pas.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 7 al. 2 lit. a ch. 1 et 2 OPAS ; 25a et 89 al. 1 LAMal
La catégorie de soins « Communication au sujet du bénéficiaire » (CSB), selon la méthode PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis), est à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En ce qui concerne la durée et le montant des prestations litigieuses, seul le tribunal arbitral est compétent, depuis l’entrée en vigueur le 1er janvier 2011 du nouveau régime de financement des soins. En effet, depuis lors, les prestations fournies par les établissements médico-sociaux sont fixées, sous réserve de la période transitoire, par un prix déterminé dans l’OPAS. Les parties n’ont ainsi plus la possibilité de conclure des conventions tarifaires soumises à approbation (art. 43 al. 4 LAMal), sous réserve de la part cantonale selon l’art. 25a LAMal, et ne peuvent pas non plus jouir de la protection tarifaire qui obligerait les fournisseurs de prestations à respecter les prix fixés par la convention comme le prévoit l’art. 44 al. 1 LAMal. Or, faute de convention tarifaire, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations ne peuvent plus être portés devant le TAF (art. 53 al. 1 LAMal a contrario) mais devant le tribunal arbitral, compétent en vertu de l’art. 89 al. 1 LAMal.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 65d1bis OAMal (dans sa teneur en vigueur du 1er juin 2013 au 31 mai 2015), en lien avec l’art. 32 al. 1 et 2 LAMal
L’art. 65d al. 1bis OAMal viole le principe de la légalité dans la mesure où il prévoit que pour vérifier le caractère économique d’un traitement figurant sur la Liste des spécialités (LS) lors de l’examen périodique qui a lieu tous les trois ans, seule la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger est généralement prévue. Or, il ressort des buts de la LAMal que pour déterminer l’économicité d’un traitement il est également nécessaire de prendre en compte le rapport coût-utilité du traitement examiné par rapport à d’autres traitements disponibles (comparaison thérapeutique).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 5 al. 1 et 3 LAMal ; 90 OAMal ; 24 al. 1 LCA
La caisse d’assurance-maladie d’une assurée décédée le 14 juin 2014 doit rembourser à son héritier la part de la prime pour la période du 15 au 30 juin 2014. Le TF introduit le principe de divisibilité de la prime dans l’assurance-maladie obligatoire (changement de jurisprudence).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 25a al.5 LAMal
Les cantons règlent le financement résiduel des coûts des soins qui ne sont pas pris en charge (art. 25a al. 5 LAMal). Un canton peut prévoir une réglementation selon laquelle les communes doivent limiter la couverture des coûts résiduels des soins à hauteur de la prise en charge des prestations effectuées par les fournisseurs de soins liés par une convention, pour autant que les soins offerts soient appropriés.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer
Art. 41 al. 3 LAMal
L’art. 41 al. 3 LAMal, qui prévoit la prise en charge par l’assureur et le canton de résidence de la part respective de rémunération des traitements hospitaliers qui pour des raisons médicales sont prodigués dans un hôpital non répertorié du canton de résidence, n’est applicable pour les traitements en Suisse.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 25a al. 5 LAMal
Jusqu’à l’entrée en vigueur d’une réglementation de droit fédéral, la compétence en matière de financement résiduel dans les rapports intercantonaux se détermine selon le principe du domicile (art. 1 LAMal en lien avec l’art. 13 al. 1 LPGA ; art. 23 CC).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 55a LAMal
Les cantons disposent d’une large autonomie pour définir le nombre de médecins admis sur leur territoire à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins ; ils peuvent s’écarter en cas de besoin des limites fixées dans l’annexe I OLAF.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 12 al. 2 et 3 LAMal; art. 29 al. 2 Cst.
La question cardinale à résoudre dans cette affaire est celle de savoir si, pour cet indépendant, l’assurance collective d’indemnités journalières est une assurance de somme ou de dommage; cette question est d’autant plus importante que la cessation d’activité de l’indépendant était prévue deux mois et demi après le début de l’incapacité de travail et que la police avait été résiliée en conséquence.
La cour cantonale bâloise a retenu qu’il s’agissait d’une assurance dite de dommage et qu’il incombait donc au demandeur de prouver son dommage, ce qu’il n’avait pas fait selon elle.
Le TF a estimé que le droit d’être entendu de celui-ci avait été violé puisque, alors qu’il avait pourtant allégué l’existence de pourparlers contractuels et la volonté des parties contractantes dans sa demande en justice, les juges cantonaux ont retenu - à tort - dans leur jugement que le demandeur n’avait pas abordé ce thème; en outre, le demandeur se prévalait également de l’existence de sinistres antérieurs traités comme une assurance de somme et de l’encaissement par l’assureur de primes fixes.
Par conséquent, de manière logique, la cause a été renvoyée aux juges cantonaux pour instruction complémentaire et décision quant à la nature de l’assurance en question (somme ou dommage).
Didier Elsig, avocat à Lausanne
Art. 65 LAMal
Selon la jurisprudence du TF relative à l’article 65 al. 1 LAMal, les cantons disposent d’une grande liberté dans l’organisation de la réduction des primes LAMal pour les assurés de conditions économiques modestes. Le service cantonal d’assurance-maladie du canton d’Aarau ne viole pas le droit fédéral lorsqu’il nie le droit à la réduction de primes à un assuré fiscalement établi de 24 ans qui effectue sa formation s’il n’assume pas lui-même de manière prépondérante son entretien mais qu’il dépend du soutien financier de ses parents. Assuré en formation qui n’a pas demandé ni établi, comme il en avait la possibilité, que sa situation avait éventuellement changé pour plus de six mois par rapport à la période déterminante du début de l’année, basée sur la dernière taxation fiscale de ses parents qui déclaraient une déduction pour enfant en formation.
La décision du service cantonal confirmée par le tribunal cantonal des assurances est conforme aux dispositions cantonales et ne contrevient pas à l’art. 65 LAMal ni à une garantie constitutionnelle fédérale.
Gilles de Reynier, avocat à Colombier
Subsides primes LAMal
Les contributions d’entretien obtenues de la part de l’ex-mari font partie du revenu déterminant pour décider si l’assurée a droit aux subsides cantonaux (c. 4).
La contribution d’entretien que l’assurée verse à sa fille majeure peut être déduite du revenu déterminant. Les subsides ne sont, cependant, dus qu’à partir de la communication de cette obligation d’entretien à l’autorité, et non dès le début de l’obligation (c. 5).
Pierre-Henri Gapany, avocat à Fribourg
Art. 49 al. 1 Cst. ; art. 42a LAMal ; art. 1 OCA ; art. 34 et 35 LARA
Le litige porte sur le refus d’une caisse-maladie de délivrer, à un assuré au bénéfice d’une admission provisoire et vivant dans le Canton de Vaud, une carte d’assuré. L’assurance a notamment refusé la délivrance d’une carte au motif que l’assuré était représenté par l’EVAM (Etablissement vaudois d’accueil des migrants) pour les questions d’affiliation à l’assurance obligatoire, et donc qu’il devait s’adresser directement à ce dernier. L’EVAM a refusé de lui faire délivrer une carte d’assurance et d’effectuer les démarches nécessaires auprès de l’assurance concernée. L’assuré a recouru contre la décision de la caisse-maladie auprès de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du Canton de Vaud. Rejet du recours. Les premiers juges ont considéré que la caisse-maladie avait à juste titre rejeté la demande de l’assuré au motif qu’elle était liée par la décision de l’EVAM, qui représentait le recourant auprès de l’intimée.
Selon le TF, le raisonnement qui a conduit la juridiction cantonale à rejeter le recours de l’assuré est contraire au droit, en tant qu’il méconnaît la portée de l’autorité de chose décidée. En effet, la décision entreprise a été rendue par l’EVAM dans une procédure opposant uniquement cet établissement et l’assuré. S’ajoute qu’aux termes de l’art. 1 OCA, la remise de la carte d’assuré aux personnes assurées ressortit à l’assureur-maladie et non à l’autorité d’assistance. Partant, l’EVAM n’était pas compétent pour refuser de manière valable la remise de la carte au recourant, de sorte que l’assurance n’avait pas à se fier à la décision de l’EVAM.
Selon notre Haute Cour, le refus de délivrer une carte d’assuré fondé sur les art. 34 et 35 LARA est contraire au principe de la primauté du droit fédéral (art. 49 al. 1 Cst). En effet, la Confédération a réglé de manière exhaustive, aux art. 42a LAMal et 1 OCA, la remise de la carte d’assuré. Le Conseil fédéral a posé le principe de la délivrance de la carte à toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’OAMal. Une seule exception est prévue à l’art. 1 al. 2 let. d et e OAMal. Aucune compétence résiduelle des cantons pour légiférer sur ce point ou de marge de manœuvre leur permettant de prévoir une exception supplémentaire n’a été prévue. Enfin, il sied de préciser que la représentation prévue à l’art. 35 LARA a pour unique objet l’affiliation des demandeurs d’asile et personnes assimilées à l’assurance-maladie obligatoire. Une telle représentation ne fait pas perdre aux personnes concernées la qualité d’assuré en tant que telle, avec les droits et obligations que celle-ci comporte. Ainsi, la représentation par l’EVAM ne saurait limiter l’assuré dans les droits dont il bénéficie dans les limites prévues par la législation fédérale. La remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement de la carte d’assuré prévue par l’art. 42a LAMal est une prérogative liée à la qualité de personne soumise à l’assurance obligatoire des soins et non pas une circonstance relative au choix de la caisse-maladie et de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire.
Corinne Monnard Séchaud, avocate à Lausanne
Art. 25a al. 5 LAMal
Le principe de la prise en charge par la collectivité publique des coûts des soins non couverts (financement résiduel) relève du droit fédéral (confirmation de jurisprudence) (c. 3.1.)
Le remboursement complet des coûts octroyé uniquement pour les activités exécutées en dehors des heures d'ouverture du prestataire de soins à domicile avec lequel la commune a un accord de prestations (entre 17.00 heures et 7.30 heures) ne viole pas la liberté économique des infirmiers indépendants (c. 5.1.); cela ne viole pas non plus l'art. 25a LAMal puisqu'il existe toujours une garantie de prise en charge des prestations de soins à toute heure du jour et de la nuit (c. 5.2); un règlement cantonal qui prévoit que les communes peuvent limiter la prise en charge résiduelle aux tarifs fixés par les conventions passées avec des prestataires de soins, pour autant qu'elles offrent des prestations adéquates, tombe dans le pouvoir d'appréciation des cantons relatif à la mise en oeuvre du financement résiduel des coûts des soins (c. 5.3).
Rébecca Grand, avocate à Lausanne
Art. 41 LAMal
Le règlement d’une caisse-maladie impose à l’assuré de contacter son centre de télémédecine avant toute consultation d’un médecin ou admission à l’hôpital. L’assuré, tenu de suivre les recommandations médicales données par téléphone ou par courrier électronique, avant de consulter le médecin de son choix, n’est pas limité, selon le TF, dans son droit d’accéder aux soins.
Les formes particulières d’assurance, telles que les modèles HMO ou médecin de famille, accordent des réductions de primes aux assurés qui doivent en contrepartie se soumettre aux conditions posées par le règlement pour bénéficier du remboursement des soins médicaux.
Le TF rappelle que la loi sur l’assurance-maladie obligatoire impose une égalité de traitement entre assurés et l’équivalence des prestations (art. 13 al. 2 lit. a OAMal, art. 61 al. 2ème phr. OAMal). Il n’est pas contraire au principe de proportionnalité de refuser le remboursement des soins en cas de non-respect du règlement exigeant de l‘assuré de contacter préalablement le centre de télémédecine pour définir le traitement médical à suivre, d’autant que, cette obligation n’existe pas dans les cas d’urgence et les traitements gynécologiques ou ophtalmologiques notamment.
Monica Zilla, avocate à Auvernier
Art. 65d al. 1bis OAMal. Principe de la légalité.
Conformément à l’art. 52 al. 1 lit. b LAMal, l’OFSP établit une liste, avec prix, des préparations pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (liste des spécialités). Il examine tous les trois ans si les médicaments qui figurent sur la liste remplissent encore les conditions d'admission, notamment le critère de l'économicité (art. 65d al. 1 OAMal). Selon l’art. 65b OAMal, le caractère économique du médicament est, lors de sa première intégration à la liste des spécialités, contrôlé par le biais d’une comparaison tant avec d’autres médicaments (comparaison thérapeutique) qu’avec les prix pratiqués à l’étranger. Par contre, l’OFSP se contente d’une comparaison avec les prix à l’étranger lors du contrôle périodique (art. 65d al. 1bis OAMal). Ceci est contraire au but de la LAMal, l’art. 65d al. 1bis OAMal violant ainsi le principe de la légalité.
En effet, l’art. 65d OAMal constitue uniquement une disposition de mise en œuvre de la loi. Elle ne peut dès lors aller à l’encontre de la LAMal et des buts de celle-ci. Le TF retient que le législateur a introduit un réexamen périodique de la liste des spécialités dans le but d’éviter la prise en charge de traitements rendus obsolètes par l’avancée médicale et qui ne satisfont dès lors plus à l’exigence d’efficacité, de caractère approprié et économique. Une simple comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, telle que prescrite par l’art. 65d al. 1bis OAMal, ne permet toutefois pas de mettre en œuvre ces exigences. Limitée aux prix pratiqués à l'étranger, la comparaison ne tient en effet pas compte du rapport prix-efficacité des médicaments (c. 5.1.-5.4.).
Le TF rejette ainsi le recours de l'OFSP. Le TAF a par conséquent invité à juste titre ce dernier à statuer à nouveau sur la réduction du prix du médicament en cause, en procédant également à une comparaison thérapeutique.
Me Charles Guerry, avocat à Fribourg
Art. 25 LAMal; art. 3 al. 2 LPGA ; art. 7 OPAS
Dans un arrêt du 11 février 2016, le Tribunal fédéral a précisé qu’en présence d’une personne atteinte de troubles de l’hypoventilation d’origine centrale (affection du système nerveux central, périphérique et autonome – chiffre 382 de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales), les prestations effectuées à domicile (SPITEX) s’élevant à 58 heures de présence et de soins par semaine devaient être entièrement mises à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
D’une part, aucun autre traitement ne présente un caractère aussi efficace et adéquat que les soins prodigués à domicile. D’autre part, le montant mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins de CHF 204'619.- par année respecte le principe de la proportionnalité, au sens de l’art. 5 al. 2 Cst.
Guy Longchamp
Art. 7 LAMal
Dans un arrêt du 7 janvier 2016, le TF a rappelé que pour qu’un changement d’assureur-maladie soit efficace, le nouvel assureur doit communiquer à l’ancien assureur que l’intéressé est au bénéfice d’une protection d’assurance sans interruption (art. 7 al. 5 LAMal).
En l’absence d’une communication à l’ancien assureur, preuve qui incombe au nouvel assureur, un changement d’assureur ne peut pas intervenir valablement.
Guy Longchamp
Art. 9 Cst.
Le TF fonde l’obligation de rembourser les frais de traitement sur le principe de la bonne foi garanti par l’article 9 Cst. Selon ce principe, une information ou décision erronée peut obliger l’autorité à concéder un avantage à l’administré qui a pris des dispositions sur la base des informations reçues (c. 3). Le droit à la protection de la bonne foi peut aussi être invoqué en présence simplement d'un comportement de l'administration susceptible d'éveiller chez l'administré des attentes légitimes. L’assuré ne peut cependant pas se prévaloir de sa bonne foi, conformément à l’art. 3 al 2. CC, s’il n’agit pas de manière diligente en présence de doutes évidents s’imposant à lui.
Dans le cas d’espèce, au cours des discussions préalables à la conclusion du contrat d’assurance, le conseiller à la clientèle, au service de l’assureur, se renseigne auprès de son agence et confirme à l’assurée la couverture du traitement de l’infécondité par insémination artificielle intra-utérine et stimulation hormonale. L’assureur, auquel s’affilie l’assurée, refuse par la suite de rembourser les frais du traitement de son infécondité en application de l’art. 32 LAmal. Selon le TF, l’assureur ne peut se prévaloir d’une éventuelle responsabilité du médecintraitant pour défaut de renseignements, face aux garanties expresses données à l’assurée (c. 5.3.2 - 5.3.3).
Le traitement pouvant être interrompu sans contre-indications médicales au moment où l’assurée eu connaissance du refus de prise en charge, le remboursement des soins ne doit pas être imposé au-delà de cette date.
Monica Zilla, avocate à Auvernier
Art. 56 al. 2 et 59 al. 1 lit. b LAMal
Pour établir l'existence d'une polypragmasie, le TF admet le recours à trois méthodes: la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison de ces deux méthodes. Les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen même si la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut.
Dans le cas d’espèce, l’homogénéité du groupe de comparaison permettait au Tribunal arbitral de recourir à la méthode statistique.
L'obligation de restitution fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin. L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts.
In casu, il a été tenu compte d’une augmentation linéaire des coûts pour une différence d’âge moyen de la patientèle de l’intéressé (57 ans) par rapport au groupe de comparaison (53 ans). Ce n’est qu’à compter de 60 ans qu’une augmentation plus que proportionnelle peut être prise en compte.
L’entrée en vigueur de l’art. 59 al. 1 lit. b LAMal, introduisant la notion de sanction qui ne figure pas à l’art. 56 al. 2 LAMal, ne modifie en rien les conditions permettant de demander un remboursement, singulièrement un tel remboursement peut toujours être exigé même en l’absence de faute de la part du prestataire de soins.
Eric Maugué, avocat à Genève
Art. 95 LTF, 99 LTF
Les affaissements de la peau (haut du bras, ventre, fessier, cuisse et ptôse mammaire) suite à une perte de poids massive consécutive à une grossesse n’affectent pas des parties du corps visibles et particulièrement sensibles sur le plan esthétique pouvant justifier la prise en charge d’une intervention chirurgicale. Confirmation de la jurisprudence en la matière prévoyant que seules les interventions tendant à l’élimination d’autres atteintes secondaires, dues à la maladie ou à un accident, notamment en permettant de corriger des altérations externes de certaines parties du corps - en particulier le visage - visibles et spécialement sensibles sur le plan esthétique (ATF 121 V 119).
La psychothérapie pouvant, dans ce genre de situation, constituer un traitement alternatif efficace satisfaisant au critère de l’économicité.
David Métille, avocat à Lausanne
Art. 25a et 64 LAMal
Dans un arrêt de principe du 17 juin 2015, le Tribunal fédéral a jugé que les cantons devaient participer, conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal, au financement résiduel des prestations de conseil et de soins fournies par une infirmière au domicile d’une assurée venant d’accoucher.
Guy Longchamp
Art. 32 et 49 LAMal
Dans un arrêt du 5 février 2015, le TF a dû se pencher sur la problématique de la nécessité de l’hospitalisation d’une personne bénéficiant de soins palliatifs et, singulièrement, de l’étendue de la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins.
Les juges fédéraux ont rappelé les frontières pas toujours faciles à tracer entre la nécessité de soins aigus en milieu hospitalier (« Aktuspitalbedürftigkeit ») et celle de soins pour une longue durée (« Pflegebedürftigkeit »). Le législateur a renoncé à définir de manière précise ces notions dans la loi.
En pratique, il y a chaque fois lieu d’examiner si les soins prodigués, compte tenu de toutes les circonstances du cas, nécessitaient un encadrement en milieu hospitalier (risques de complication, proximité envisagée du décès, etc.).
Guy Longchamp
Art. 64a LAMal; art. 105i OAMal
Le TF rappelle qu’en application de l’art. 64a al. 4 LAMal, les cantons sont tenus de prendre en charge le 85% des créances relevant de l’assurance obligatoire de soins(primes et participations aux coûts arriérés, intérêts moratoires et frais de poursuite) pour lesquels un acte de défaut de bien ou un titre jugé équivalent a été délivré dans la période considérée. L’art. 105i OAMal constitue une base légale suffisante pour permettre d’assimiler les décisions d’octroi de prestations complémentaires à l’AVS/AI ou des titres équivalents (tels que les annonces des bénéficiaires de l’aide sociale) à des actes de défaut de biens et la circulaire émise par la Caisse de compensation du Jura est destinée à assurer l’application uniforme des prescriptions légales, de sorte que ni l’un, ni l’autre ne violent le droit fédéral.
Par ailleurs, l’arrêt souligne que ni l’art 64a al. 4 LAMal, ni l’art. 105i OAMal, ni la directive jurassienne n’interfèrent dans la relation contractuelle entre assureur et assuré. En effet, d’après la volonté claire du législateur, l’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées, que ce soit par le biais de la poursuite pour dettes ou d’une convention de remboursement. Il est ainsi tenu de garder les actes de défaut de biens et les titres jugés équivalents afin de faire valoir ces titres au-delà et indépendamment de la prise en charge par le canton jusqu'à paiement intégral des créances arriérées.
Antonella Cereghetti, avocate à Lausanne
Art. 32 LAMal
Recours d’une assurée souffrant d’un retard de croissance avec microcéphalie contre le refus de prise en charge de son assureur LAMal.
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations faisant partie du catalogue de l’assurance obligatoire doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois conditions sont concrétisées dans le préambule à la liste des analyses (annexe 3 de l’OPAS, RS 832.112.31). En l’espèce, les analyses proposées par le médecin traitant figuraient dans cette liste ; elles sont donc en principe prises en charge par l’assurance obligatoire.
Le préambule de l’annexe 3 à l’OPAS prévoit qu’ « une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable, de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel. »
La cour cantonale a retenu que les analyses proposées n’étaient en l’espèce ni appropriées, ni économiques, en constatant qu’elles étaient dépourvues d’utilité thérapeutique.
Le TF admet d’abord la critique de la recourante, selon laquelle un diagnostic génétique ne peut pas être qualifié d’inefficace au seul motif qu’il n’y pas de thérapie génétique correspondante.
Toutefois, le TF estime que la prise en charge des analyses en question avait été refusée à juste titre, sous l’angle du critère de la « probabilité acceptable » figurant dans le préambule de la liste des analyses. Il constate que ni les rapports médicaux, ni les publications scientifiques produites ne contiennent des indications suffisantes sur la fréquence des symptômes dont souffre la recourante. Le dossier ne contient pas non plus d’études ou toute autre documentation sur des cas présentant des symptômes plus ou moins comparables et dans lesquels les analyses proposées ont eu des conséquences thérapeutiques concrètes.
Dans ces circonstances, le TF conclut que l’autorité intimée n’a pas violé le droit fédéral en retenant que le dossier ne contient pas d’éléments qui démontreraient l’existence d’une probabilité acceptable au sens du préambule de l’annexe 3 à l’OPAS. Pour que tel soit le cas, l’assurée doit démontrer que l’analyse demandée est en mesure d’apporter des éclaircissements sur la maladie, mais également qu’elle puisse aboutir à des solutions thérapeutiques concrètes.
Charles Guerry, avocat à Fribourg
Art. 53 al. 1 LAMal; art. 83 lit. r LTF
Dans le cas d’un recours formé par le canton de Thurgovie contre une décision incidente du TAF concernant la contestation par le canton de Zurich de l’admission d’un hôpital sur une liste hospitalière, le TF a rappelé que, selon l’art. 53 al. 1 LAMal en lien avec l’art. 83 lit. r LTF, le TAF est exclusivement compétent pour trancher les questions d’admission des hôpitaux selon l’art. 39 LAMal.
Ce principe est absolu et vaut indépendamment du statut des parties (canton ou clinique privée par exemple). Le TF n’est donc pas entré en matière sur le recours formé par le canton de Thurgovie. La question de la légitimation active du canton de Zurich devra en particulier être tranchée par le Tribunal administratif fédéral.
Guy Longchamp
Art. 4 al. 1 et 2 ; art. 7 al. 1, 2 et 5 LAMal; art. 94 al. 2 OAMal
Le TF examine le droit pour une assurée de résilier son assurance maladie obligatoire en novembre (franchise : CHF 2500.-) pour la fin de l’année en cours tout en déclarant peu de jours avant la fin de l’année vouloir s’affilier à nouveau avec une franchise moins élevée (CHF 300.-) auprès du même assureur.
Selon l’art. 7 al. 1 LAMal, l'assuré peut, moyennant un préavis de trois mois, changer d'assureur pour la fin d'un semestre d'une année civile. L’al. 2 précise que lors de la communication de la nouvelle prime, il peut changer d'assureur pour la fin du mois qui précède le début de la validité de la nouvelle prime, moyennant un préavis d'un mois. L'assureur doit annoncer à chaque assuré les nouvelles primes approuvées par l'Office fédéral de la santé publique (office)au moins deux mois à l'avance et signaler à l'assuré qu'il a le droit de changer d'assureur.
Aux termes de l'art. 7 al. 5 LAMal, l’affiliation auprès de l’ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance. Le TF explique que cela permet d’éviter une lacune d’assurance. Selon l’art. 4 al. 2 LAMal, les assureurs doivent, dans les limites de leur rayon d’activité territorial, accepter toute personne tenue de s’assurer. Par ailleurs, les personnes tenues de s’assurer choisissent librement parmi les assureurs désignés à l’art. 11 LAMal (art. 4 al. 1 et 2 LAMal).
Le passage à une franchise moins élevée ou à une autre forme d’assurance ainsi que le changement d’assureur sont possibles pour la fin de l’année civile moyennant préavis donné dans les délais de l’art. 7, al. 1 et 2 LAMal (art. 94 al. 2 OAMal).
Dans le cas d’espèce, le TF a rejeté les griefs soulevés par l’assureur jugeant que l’assurée a valablement résilié son assurance obligatoire des soins en novembre et est en droit de s’assurer avec une franchise à option plus basse (CHF 300.-).
Catherine Schweingruber, avocate à Lausanne
Art. 41, 44, 49 et 49a LAMal
Dans un arrêt de principe du 25 mars 2015, le Tribunal fédéral a jugé que, depuis le 1er janvier 2012 et contrairement à ce qui prévalait sous l’ancien droit (ATF 134 V 269), l’hospitalisation extra-cantonale était une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Guy Longchamp
Art. 42 LAMal et 24 LPGA
Le délai de péremption de cinq ans applicable selon l’art. 24 al. 1 LPGA au droit d’être remboursé de la personne assurée vis-à-vis de l’assureur-maladie dans le système du tiers garant (art. 42 LAMal) commence à courir au moment de la réception de la facture du fournisseur de prestations par la personne assurée.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 32 et 52 al. 1 lit. b LAMal, art. 34 et 64 ss OAMal
Le remboursement du médicament orphelin Soliris est admis, dès lors que les conditions posées par la jurisprudence en présence d’un médicament ne figurant pas sur la liste des spécialités sont réunies (ATF 136 V 395) ; l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament n’est pas décisive pour la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 25 al. 2 lit. b et 52 al. 1 lit. a ch. 3 LAMal, 22 OPAS et LiMA (annexe 2 OPAS)
La prise en charge de la location d’une attelle de mobilisation active du genou ne saurait dépasser une période de soixante jours.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 25a al.5 LAMal
Le principe de la prise en charge par la collectivité publique des coûts des soins non couverts est une question qui relève du droit fédéral (confirmation de la jurisprudence : cf. ATF 138 I 410). La LPGA est applicable aux litiges relatifs au financement résiduel des coûts des soins lorsque le législateur cantonal n’a pas adopté de réglementation ou de réglementation différente (confirmation de la jurisprudence : cf. ATF 138 V 377). La LPGA s’applique également lorsque la volonté du législateur cantonal ne ressort ni des dispositions cantonales pertinentes ni des travaux préparatoires.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp
Art. 49 Cst. ; art. 39 LAMal; loi de santé cantonale
Les principes de l'efficacité, de l'économicité et de l'adéquation des prestations de soins (cf. notamment art. 32 et 56 LAMal) déterminent l'ensemble du droit de l'assurance-maladie obligatoire et imposent aux différents acteurs, cantons y compris, de prendre, dans le cadre de leurs compétences respectives, des mesures afin de les réaliser.
Il n’existe pas, sur le plan du droit fédéral, un régime uniforme d'autorisation cantonal pour l'acquisition d'appareils médicaux lourds ou de pointe. Toutefois, les cantons peuvent, dans le contexte de la planification hospitalière, assortir leur mandat de prestations de conditions portant, par exemple, sur les appareils et les installations.
Même dans les secteurs échappant aux dispositions strictes de la LAMal en matière de planification hospitalière cantonale, un canton doit pouvoir, dès lors que les prestations d'examens litigieuses peuvent également être fournies de manière ambulatoire de sorte à être prises en charge par l'assurance-maladie obligatoire, soumettre l'acquisition des appareils techniques lourds en cause (IRM et CT-Scan) à une autorisation.
Dans la mesure où le système d’autorisation litigieux vise à éviter les surcapacités et à assurer le niveau de formation du personnel médical utilisant ces appareils, le Tribunal fédéral a considéré qu’il répond à un intérêt public suffisant et ne viole pas le principe de la liberté économique.
Guy Longchamp
Art. 32 LAMal
En cas de concours de mesures appartenant aux prestations obligatoires et de mesures pour lesquelles il n'existe aucune obligation de prise en charge ou qu'une obligation limitée, est décisif le point de savoir si ces mesures sont dans un rapport étroit de connexité les unes avec les autres. Si tel est le cas, l'ensemble des mesures n'est pas à la charge de la caisse-maladie, lorsque la prestation non obligatoire prédomine.
Dans ce cadre, et nonobstant la présomption découlant de l’art. 33 al. 1 LAMal, une analyse (figurant dans la liste des analyses – LAna, annexe 3 OPAS) ordonnée par un médecin n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins, lorsqu’elle est en rapport de connexité avec une mesure n’appartenant de toute évidence pas au catalogue (limité) des prestations de médecine complémentaire ou d’une mesure de type préventif.
Guy Longchamp
Art. 41 al. 3 LAMal
Au cours d’un séjour aux Etats-Unis, une assurée a dû subir une intervention dans un établissement hospitalier. Elle y a séjourné du 26 au 27 février 2012. La facture s’est élevée à près de USD 17'500.-. Son assureur-maladie lui a remboursé le double de ce qu’il aurait payé en Suisse, soit CHF 3’430.- env. L’assurée s’est adressée à son canton de domicile pour réclamer la différence, en invoquant l’art. 41 al. 3 LAMal.
A juste titre, le Tribunal fédéral a confirmé que, comme sous l’ancien droit (TFA K 91/04 du 15 novembre 2004), une participation du canton de résidence au sens de l’art. 41 al. 3 LAMal n’était possible qu’en cas d’hospitalisation dans un autre canton. Un séjour hospitalier à l’étranger, même pour un cas d’urgence, ne permettait pas à l’assuré d’exiger une participation aux coûts de la part du canton de résidence.
Guy Longchamp
Art. 62 LAMal; art. 101 Oamal
La réglementation exhaustive régissant les formes particulières d’assurance selon l’art. 62 LAMal exclut toute possibilité pour l’assureur d’octroyer des ristournes aux assurés en fonction du résultat atteint.
La réduction doit se refléter dans la prime dont la fixation doit répondre aux conditions posées par l’art. 101 al. 1 et 2 Oamal (interdisant de créer des communautés de risque, maintenant la contribution aux réserves et la compensation des risques, limitant les possibilités de réduction sur la base de différences de coûts).
Monica Zilla, avocate à Auvernier
art. 105b OAMal, 30 al. 3 Cst.
Une personne qui refuse (fautivement) d’apporter la preuve qu’elle est effectivement assurée pour l’assurance-maladie obligatoire des soins et qui est affiliée d’office auprès d’un assureur-maladie par le service cantonal compétent doit supporter les frais de procédure et de poursuite engagés par cet assureur-maladie. Et ce, même s’il s’avère après coup qu’elle était en réalité (déjà) assurée et que l’affiliation d’office qui lui avait été signifiée est finalement annulée.
Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a encore précisé qu’il n’y a lieu de tenir une audience (art. 30 al. 3 Cst) ou des débats publics que si l’assuré en fait la demande de manière claire et indiscutable.
Une requête de preuve (demande tendant à la comparution personnelle ou à l'audition de témoins) ne suffit pas à fonder une telle obligation.
Guy Longchamp
Art. 82 LAsi, art. 92d OAMal
Les requérants d’asile déboutés domiciliés en Suisse restent soumis à l’assurance-maladie obligatoire jusqu’à leur départ de Suisse. Les primes d’assurance-maladie incombant aux requérants d’asile déboutés qui sont au bénéfice de l’aide d’urgence doivent être prises en charge par l’autorité compétente en matière d’aide sociale. Il n’est pas admissible pour un canton de vouloir lier par le biais d’une disposition légale la prise
en charge ultérieure par l’autorité cantonale compétente des primes d’assurance-maladie incombant à une requérante d’asile déboutée, laquelle est au bénéfice de l’aide d’urgence et soumise à l’assurance-maladie obligatoire, à la condition que l’intéressée quitte le logement financé par des tiers et qu’elle se rende dans un logement collectif.
Anne-Sylvie Dupont et Guy Longchamp
Art. 25a al. 5 LAMal, art. 56 ss LPGA
Le financement résiduel des coûts des soins est de la compétence de la IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral, dès lors qu’ils ont été formés après la survenance du cas d’assurance. La proximité avec le domaine des prestations complémentaires plaide en principe en faveur de l’application des dispositions procédurales des art. 56 ss LPGA.
Anne-Sylvie Dupont et Guy Longchamp
Art. 41 al. 2 et 3 LAMal (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2008)
Le caractère urgent d’un traitement hospitalier auprès d’une institution extracantonale ne figurant pas ou que partiellement sur la liste du canton de résidence de l’assuré n’est admis que si le patient est contraint de recourir aux services de ce fournisseur de prestations particulier. Même en cas d’urgence, le médecin transférant doit d’abord s’en tenir aux institutions désignées dans la planification hospitalière cantonale.
Anne-Sylvie Dupont et Guy Longchamp
Art. 25a et 32 al. 1 LAMal, art. 7 et 7a OPAS
Sous l’angle du nouveau régime de financement des soins et du caractère économique des prestations, des soins à domicile remboursés à une personne atteinte à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer en comparaison avec les prestations allouées par l’assurance obligatoire des
soins en cas de soins dispensés dans un établissement médico-social ont été considérés comme disproportionnés (soins 2.56 fois plus élevés à domicile plutôt qu’en EMS).
Anne-Sylvie Dupont et Guy Longchamp
Art. 61 al. 2 et 5 LAMal, art. 91 al. 1 OAMal
La compétence pour délimiter les régions de primes et y classer les communes appartient exclusivement à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Une commune n’est pas légitimée à recourir contre la délimitation des régions opérée par l’OFSP. Elle n’a pas non plus de droit à obtenir une décision en constatation.
Anne-Sylvie Dupont et Guy Longchamp
Art. 25 al. 2 lit. b, 53 al. 2 lit.a ch. 3 LAMal; art. 22 OPAS; LiMA (annexe 2 OPAS)
Le TF a dû se pencher sur la possibilité de contraindre un assureur-maladie d’étendre à plus de soixante jours la prise en charge des coûts d’une attelle, nonobstant le libellé clair d’une disposition de la LiMA (ch. 30.03.01.00.2)
Les juges fédéraux ont rappelé que, par définition, l'emploi d'un moyen ou d'un appareil diagnostique ou thérapeutique est indissociable d'un traitement médical préventif, curatif ou palliatif. La prise en charge de ce type de prestations s'inscrit donc nécessairement dans une solution thérapeutique globale; celle-ci ne saurait être confondue avec la notion de "complexe thérapeutique" au sens défini par la jurisprudence. L'application des principes liés à la notion de "complexe thérapeutique" est admise lorsqu'il existe un rapport de connexité qualifié, soit lorsque la mesure qui n'est pas prise en charge par l'assurance obligatoire des soins constitue une condition indispensable à l'exécution de prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. Le simple emploi d'un moyen ou d'un appareil diagnostique ou thérapeutique ne saurait par conséquent justifier l'application des principes liés à la notion de "complexe thérapeutique" et permettre la prise en charge d'une mesure pour laquelle il n'existe légalement aucune obligation de prise en charge ou seulement une obligation limitée.
Enfin, le TF a une nouvelle fois insisté sur la grande retenue qu’il s’imposait dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des listes positives de prestations établies par le DFI (postérieurement à un examen de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité). Dans le cas particulier, il a estimé qu’il n’y avait donc pas lieu de s'interroger sur le bien-fondé de la limitation temporelle prévue par la LiMA pour la prise en charge de la location d'une attelle de mobilisation active du genou.
Guy Longchamp
arrêté cantonal - tarifs socio-hôteliers
Contrairement à la Cour constitutionnelle du Tribunal cantonal du canton de Vaud, le Tribunal fédéral a considéré que l’arrêté du 23 mai 2012 (y compris ses annexes) fixant pour 2012 les tarifs socio-hôteliers mis à la charge des résidents et les lits pour malades chroniques des hôpitaux et des centres de traitement et de réadaptation reconnus d’intérêt public , ainsi que lors d’hébergement dans les homes non médicalisés, devait être considéré comme un acte normatif cantonal, et non une décision.
Selon le Tribunal fédéral, les EMS d'utilité publique ne peuvent s'écarter du tarif socio-hôtelier englobant des prestations standard qu'il leur faut obligatoirement fournir pour le seul motif que leurs coûts sont financés par les ressources personnelles des résidents qui disposent de moyens financiers suffisants. Cela n'exclut pas que ces derniers puissent bénéficier de surcroît de prestations (par exemple une chambre individuelle, un balcon, une télévision, etc.) qui vont au-delà du standard de base, qui pourraient leur être facturées en sus. Ainsi, même vis-à-vis des résidents financièrement indépendants, les EMS ne disposent pas d'une liberté complète. En effet, s'ils sont libres d'offrir des prestations supplémentaires qui seront facturées en sus à ces résidents, ils ne peuvent pas leur facturer plus cher les mêmes prestations que celles qui sont fournies aux pensionnaires qui bénéficient des régimes sociaux.
Ceci paraît fondé, dans la mesure où les résidents, qu'ils soient financièrement autonomes ou non, ne sont pas dans une situation leur permettant une large négociation, dès lors que les tarifs socio-hôteliers journaliers leur sont unilatéralement imposés et que, pour le surplus, les établissements jouissent d'une position dominante face aux résidents, faute de réelle concurrence.
Guy Longchamp
Art. 25 et 32 LAMal
En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend notamment en charge les soins dispensés en milieu hospitalier, à condition que ceux-ci soient efficaces, appropriés et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier. L'obligation de fournir des prestations peut se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état.
La loi ne donne pas de définition des mesures de réadaptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal. Selon la jurisprudence, la réadaptation médicale, dans le cas de maladies chroniques, sert à maintenir, voire à améliorer, les fonctions restantes. Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La réadaptation médicale peut avoir lieu dans une clinique spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un séjour en milieu hospitalier se détermine d'après l'intensité du traitement, le degré du handicap, le genre de soins requis, la gravité de la maladie principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies venant s'ajouter à celles déjà présentes.
En l’occurrence, la multiplicité des atteintes, l'instabilité de l'état de santé, la nécessité d'une rééducation et les divers soins à prodiguer concouraient, selon le TF, à rendre indispensable un séjour dans un établissement hospitalier qui, par conséquent, doit être pris en charge par la caisse-maladie.
Charles Poupon, avocat à Delémont
Art. 59 LAMal
Un fournisseur de prestations qui ne respecte pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues aux art. 56 et 58 LAMal ou dans un contrat fait l’objet de sanctions.
Guy Longchamp
Art. 25 ss et 52 al. 1 lit. b LAMal ; art. 65 al. 1 et 3 et 71 a et b OAMal
Seuls les médicaments de la liste des spécialités sont remboursés par l’assurance-maladie obligatoire. Cette liste établie par l’OFAS contient une énumération des médicaments remboursables (Positivliste) (consid. 4.2). L’emploi d’un médicament de manière contraire aux indications et aux règles reconnues par Swissmedic est une utilisation hors étiquette qui ne peut en principe pas être remboursée (Off-Label-Use ; c. 4.3).
La jurisprudence a déjà admis que le remboursement d’un médicament employé hors étiquette est exceptionnellement possible lorsque plusieurs mesures médicales différentes poursuivent un but commun ou en cas d’utilité thérapeutique importante. Celle-ci est donnée si la vie de l’assuré est menacée ou que l’atteinte à sa santé est grave et chronique, sans qu’il n’existe d’alternatives thérapeutiques efficaces au médicament en cause. L’examen de l’utilité thérapeutique importante doit être fait de manière concrète mais aussi générale pour déterminer si le médicament est pris en charge (c. 4.4). Cette jurisprudence a été codifiée dans l’OAMal aux art. 71a al. 1 et 71b al. 1, entrés en vigueur le 1er mars 2011.
En l’espèce, bien que le médicament Soliris (utilisé ici pour traiter l’hémoglobinurie paroxystique nocturne [HPN]) n’ait été inscrit sur la liste des spécialités que le 1er février 2012, l’assurance-maladie obligatoire a dû le prendre en charge depuis l’autorisation de Swissmedic (04.01.2010). L’utilité thérapeutique importante a été admise dans le cas particulier et aussi de manière générale sur la base d’une étude portant sur le principe actif Eculizumabum contenu dans le médicament. S’agissant du caractère économique au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal, l’analyse a été faite en fonction des circonstances particulières et non pas selon les art. 34 ss OPAS, lesquels s’appliquent seulement lors des demandes d’admission sur la liste des spécialités (c. 7.3).
Alain Ribordy, avocat à Fribourg
Art. 32 ss LAMal
Le caractère efficace, adéquat et économique de prestations au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal doit d’abord être examiné sous l’angle médical. Des considérations d’ordre personnel, familial ou social doivent également être prises en compte (p. ex. l’exercice d’une activité lucrative, engagement politique ou social, rôle d’épouse ou de mère).
Ces principes valent en particulier lors de l’examen de l’étendue des prestations à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins, en cas de soins à domicile ou en établissement médico-social (EMS).
En présence de soins à domicile légèrement plus adéquats et efficaces, en raison des risques d’aggravations de l’état de santé de l’assuré en cas de placement dans un EMS (anxiété et troubles dépressifs), et d’une plus grande facilité pour l’assuré à maintenir des contacts réguliers avec son entourage en demeurant à domicile, l’assureur-maladie social peut être contraint à prendre en charge des coûts de 2.57 fois supérieurs à ceux d’un séjour en EMS.
Guy Longchamp
Art. 27 al. 2 et 78 LPGA; art. 36 al. 1 et 2 OAMal
L’art. 27 LPGA dit que, dans leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations. Les al. 2 et 3 instaurent un droit individuel des assurés à être conseillé par les organes des assurances sociales. Le TF, au terme de son analyse, parvient à la conclusion que le devoir de l’assureur-maladie de renseigner au sens de l’art. 27 al. 2 LPGA a bien été respecté en l’espèce, se basant sur les écritures échangées par les parties. Les recourants auraient selon le TF en effet pu mais aussi dû réagir sans délai s’ils estimaient que l’information donnée par l’assureur maladie ne concordait pas avec les renseignements de l’hôpital consulté quant aux traitements disponibles en Suisse.
Catherine Schweingruber, avocate à Lausanne
Art. 31 et 33 LAMal; art. 33 lit. d OAMal; art. 17, 18 et 19 OPAS
La recourante souffre de la maladie de Crohn et de parodontite. Elle demande la prise en charge par la LAMal de ses soins dentaires.
En analysant le catalogue des prestations des art. 17, 18 et 19 OPAS, le TF rappelle que ce catalogue est exhaustif. Il fait preuve d’une grande retenue lorsqu’il entend ajouter par voie jurisprudentielle une maladie non cataloguée dans la liste des articles 18 et 19 OPAS, étant donné que ceci relève principalement de la compétence du Conseil fédéral, respectivement du Département (c. 4.).
La maladie de Crohn ne fait pas partie du catalogue et la recourante demande au TF de l’ajouter à l’art. 18 al. 1 lit. c OPAS ou à l’art. 19 OPAS par voie jurisprudentielle. Il refuse de le faire en raison de la retenue à appliquer et également à cause du fait que le lien entre la maladie de Crohn et la parodontite n’est – selon la science médicale – que possible (« möglich ») et non établi.
Les frais liés à la parodontite ne sont dès lors pas à prendre en charge par l’assureur-maladie en l’espèce.
Pierre-Henri Gapany, avocat à Fribourg
Art. 25 al. 2 1ère phrase LPGA, 42 al. 1 2ème phrase LAMal
Le droit de demander la restitution d’une prestation indument touchée s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le début du délai de péremption relatif d’une année correspond à la date à laquelle l’assureur aurait dû connaître le manquement, en faisant preuve de l’attention requise et raisonnablement exigible.
Dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 2ème phrase LAMal), ce moment ne correspond pas à la date de la facturation de la prestation fournie, mais bien plutôt au jour où l’assuré adresse la facture à son assureur-maladie pour remboursement.
En l’espèce, le prestataire de soins (médecin-dentiste) est condamné à restituer à l’assureur-maladie des prestations qui lui ont été remboursées à tort (imageries par résonance magnétique IRM-Upright facturées de manière contraire à TARMED).
Guy Longchamp
Art. 25 al. 2 lit. b et 52 al. 1 lit. a LAMal; art. 33 lit. e OAMal; art. 20 ss OPAS; art. 4 al. 1 lit. a et b LPTh.
La question qui se pose est celle de la prise en charge des gouttes pour les yeux Fermavisc® par l'assurance-maladie obligatoire. Une réponse négative doit être apportée (c. 3.2).
Cette substance se définit comme un dispositif médical au sens de l'art. 4 al. 1 lit. b LPTh et non comme un médicament (art. 4 al. 1 lit. a LPTh). Ainsi, la jurisprudence relative aux seuls médicaments utilisés hors étiquette ne peut être appliquée. En outre, le Fermavisc®, en tant que dispositif médicamenteux, ne peut être rattaché à aucun des produits faisant partie de la liste des moyens et appareils (LiMA), de sorte qu'il n'existe aucune obligation de remboursement sur la base de l'art. 52 al. 1 lit. a ch. 3 LAMal, en relation avec les art. 33 lit. e OAMal et 20 ss OPAS. Etant donné que l'on sort du cadre de l'art. 25 al. 2 lit. b LAMal, c'est à bon droit que la prise en charge a été refusée.
Benoît Sansonnens, avocat à Fribourg
Art. 25a al. 5 LAMal
Les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales ne peuvent être répercutés sur la personne assurée qu'à hauteur de 20 % au plus de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral. Les cantons règlent le financement résiduel (art. 25a LAMal).
Le financement résiduel des coûts des soins ne fait partie du droit cantonal autonome, mais est une prétention relevant du droit fédéral.
Dans l’ATF 138 V 77, la question de savoir si les cantons disposaient de la compétence de régler la procédure dans le domaine du financement résiduel des coûts des soins avait été laissée ouverte.
Désormais, le Tribunal fédéral considère que la procédure liée au financement résiduel des coûts des soins doit respecter les articles 56 et suivants LPGA. En conséquence, il appartient au tribunal cantonal des assurances (art. 57 LPGA) de statuer sur les recours dans ce domaine.
Guy Longchamp
Art. 31 et 32 LAMal ; art. 17 à 19a OPAS
Le TF répond à la question de savoir si une anesthésie générale liée à un traitement dentaire – non couvert par la LAMal – doit être mise à la charge de l’assurance-maladie au motif qu’elle serait indispensable en raison d’une oralophobie (peur du dentiste) prononcée. Cette affection constitue en effet une maladie mentale selon la classification mondiale ICD-10 F.40.2.
L’assurance-maladie obligatoire ne prend en principe pas en charge les soins dentaires, sous réserve des conditions posées par les art. 31 LAMal et 17 à 19a OPAS. Si un traitement dentaire suppose des mesures médicales préalables, celles-ci ne sont, indépendamment de la personne concernée, pas à la charge de l’assurance maladie ; peu importe à cet égard qu’on ait affaire à un acte médical pur ou que celui-ci ne puisse être effectué que par un médecin au bénéfice d’une spécialisation. Pourrait être discutée la prise en charge d’un traitement dentaire, en principe non couvert, qui serait nécessaire au traitement médical d’une maladie. Dans le cas d’espèce, toutefois, l’anesthésie n’est destinée qu’à permettre le traitement dentaire, et non à traiter l’affection psychique.
Le TF n’entre pas non plus en matière sur l’argument tiré du droit à la substitution des prestations. Une prestation obligatoire ne peut de toute façon être remplacée par une prestation non obligatoire. Enfin, la question de savoir si le traitement en cause fait partie du catalogue des prestations de l’assurance maladie sociale peut être laissée ouverte : même si cela était, on n’aurait pas affaire à une prestation obligatoire de l’assurance maladie au motif qu’elle ne remplit pas le critère du caractère économique au sens de l’art. 32 LAMal. L'anesthésie peut être une prestation obligatoire si on a d'abord épuisé toutes les possibilité de sédation et que ceux-ci ce sont avérés inutiles. L'anesthésie est donc en quelque sorte l' « ultima ratio ». Par contre, un patient qui exige une anesthésie dès le début du traitement (sans se soumettre d'abord à une autre méthode de sédation) doit en supporter les frais.
Alexis Overney, avocat à Fribourg
Art. 3 al. 1 et 7 LAMal ; art. 64a al. 2 et 4 aLAMal
En vertu de l’art. 3 al. 1 LAMal, toute personne domiciliée en Suisse est tenue de s’assurer pour les soins en cas de maladie. L’assuré peut changer d’assureur en respectant un délai de trois mois respectivement d’un mois en cas d’augmentation de prime (art. 7 al. 1 et 2 LAMal).
L’art. 64a al. 4 LAMal, dans sa teneur jusqu’au 31 décembre 2011, prévoyait que, en dérogation à l’art. 7, l’assuré ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite. Le but de cette disposition est de protéger la communauté des assurés.
Dans l’arrêt attaqué, la Cour cantonale se réfère à la jurisprudence selon laquelle une suspension des prestations allant au-delà de la clôture d’une procédure de faillite, matérialisée par un acte de défaut de biens, n’est pas admissible, pour autant que le débiteur ne soit pas revenu à meilleur fortune au sens de l’art. 265 al. 2 LP. Une telle mesure serait de nature à mettre en danger le rétablissement économique de l’assuré. La Cour cantonale applique par analogie cette jurisprudence au cas d’espèce, dans lequel la procédure de faillite ouverte contre l’intimé a pris du retard et n’a pas encore pu être close, les biens n’ayant pas encore été réalisés.
Le TF estime que cette jurisprudence n’est pas applicable en l’espèce, pour le motif qu’elle a été rendue avant l’adoption de l’art. 64a aLAMal et qu’elle est en contradiction avec le texte de l’art. 64a al. 4 aLAMal qui n’autorise pas le changement d’assureur avant la délivrance d’un acte de défaut de biens ensuite de faillite.
Hervé Bovet, avocat à Fribourg
Art. 42 LTF
Le litige porte sur l'obligation qu'a toute personne domiciliée en Suisse de s'assurer pour les soins en cas de maladie. En particulier, il s’agit d’un assuré qui sollicite son affiliation à l’assurance-maladie obligatoire, suite à son rapatriement en Suisse le 15 mars 2012. L’assureur-maladie refuse d’affilier l’assuré, estimant que celui-ci n’a pas pu se constituer un domicile légal en Suisse.
L’instance cantonale annule la décision de l’assureur-maladie au motif que contrairement à ce que ce dernier retient, les pièces disponibles démontrent que l’assuré, rapatrié en Suisse le 15 mars 2012 en Suisse pour des raisons de santé, a établi son domicile en Suisse dès le 15 mars 2012 et, partant, doit être affilié à l'assurance-maladie obligatoire des soins à partir de cette date.
Le TF annule à son tour l’arrêt cantonal, estimant que le dossier ne permet pas d'établir la réelle intention de l’assuré à la date du 15 mars 2012. Selon le TF, les éléments objectifs du dossier s'opposent notamment aux propos tenus de vive voix par l'assuré, qui a en particulier déclaré avoir été rapatrié par le consulat suisse puis hospitalisé ensuite de force en Suisse.
Le TF juge que l’instance cantonale a procédé à une appréciation incomplète des preuves. Il renvoie la cause au tribunal cantonal pour qu'il établisse les circonstances du rapatriement de l’assuré et détermine si la volonté de l'intéressé de s'installer en Suisse était présente ou pas à l'origine et si, le cas échéant, cette volonté s'est modifiée en cours de procédure.
Charles Poupon, avocat à Delémont
Art. 25 al. 1 et 2 lit. b, art. 32 al. 1, art. 52 al. 1 lit. a ch. 1 et art. 56 al. 1 LAMal ; liste des analyses (annexe 3 OPAS)
Refus du remboursement d’une analyse cytogénétique moléculaire ordonnée par le pédiatre d’un enfant de 5 ans souffrant d’un retard mental et de trouble du comportement d’origine peu claires (anomalie chromosomique). Point de vue du tribunal cantonal confirmé car l’analyse diagnostique prescrite ne permettait pas avec une probabilité acceptable de décider si un traitement était nécessaire, de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors (par exemple: pédagogie intensive de l’éducation de la petite enfance), de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.
Les analyses pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 LAMal). En l’espèce, analyse prescrite contraire au principe d’adéquation et d’efficacité (art. 32 LAMal).
Auteur : Gilles de Reynier, avocat à Colombier (NE)
Art. 52 al. 1 let. b, art. 1a al. 2 let. a et art. 25 al. 1 et 2 let. b LAMal ; art. 3 LPGA
Le Tribunal fédéral rappelle les conditions d’admission d’un médicament dans la liste des spécialités. Le médicament doit être jugé économique, efficace et approprié, l’approbation par Swissmedic n’étant pas suffisante (art. 65 OAMal ; art. 30 al. 1 OPAS). Il n’existe pas de distinction entre une dépendance à l’alcool, à la drogue ou à la nicotine. Pour juger de la question de savoir si la dépendance à la nicotine exige un traitement médical (Krankheitswert) et représente une maladie au sens de l’assurance obligatoire des soins, il y a lieu d’attendre que la Commission fédérale des prestations générales et des principes fixe des règles en la matière. La vérification des conditions d’admission interviendra ensuite.
Art. 33 let. a et c OAMal ; art. 1 OPAS ; ch. 1.1 annexe 1 OPAS
L’intervention permettant la restauration de la poitrine en redonnant au sein amputé son volume et son galbe originels – sans qu’il soit nécessaire d’opérer le sein demeuré sain pour rétablir la symétrie mammaire – est en principe la règle du point de vue de l’assurance obligatoire des soins (ATF 111 V 229 ; arrêts du Tribunal fédéral des assurances K 80/00 et K 132/02). Dans certains cas, une telle intervention n’est pas adéquate ou ne répond pas au but et aux exigences de la LAMal. Ainsi, le retour à un statu quo ante peut ne pas être possible car l’intervention n’est pas réalisable d’un point de vue chirurgical.
Art. 32 et 52 al. 1 lit. b LAMal, en relation avec les art. 34 et 64ss OAMal
Le fait de délivrer une autorisation de mise sur le marché d’un médicament orphelin (en l’occurrence : le Myozyme) en fonction de la législation topique ne signifie pas automatiquement que l’utilisation de ce médicament revêt une utilité thérapeutique élevée.
En effet, l’autorisation de mise sur le marché selon l’art. 14 al. 1 lit. f LPTh ne requiert pas une telle utilité. La question de savoir s’il existe une utilité thérapeutique élevée – en tant que condition pour la prise en charge d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités – doit être jugée aussi bien d’une façon générale qu’en lien avec le cas particulier. En l’espèce, l’utilité a été niée à défaut de preuve par des études cliniques et relatives au cas particulier. Même si une utilité thérapeutique élevée était prouvée, l’obligation de prester devrait être niée pour des motifs d’économicité selon les art. 32 et 56 LAMal, c’est-à-dire à défaut d’un rapport raisonnable entre coûts et utilité. Selon le Tribunal fédéral, un tel refus de prise en charge est conforme aux principes fondamentaux de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Cst.) et de l’égalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.).
Art. 56 al. 1 et 2 LAMal
Dans le cadre d’un procès en polypragmasie, la liste nominative des médecins figurant dans le groupe de comparaison et les données du pool de données santésuisse (anonymisées) afférentes à chaque membre du groupe de référence doivent être produites par l’organisation faîtière des assureurs-maladie pour satisfaire aux exigences de la méthode statistique. Le médecin contrôlé doit avoir accès à ces données (précision de la jurisprudence).
Art. 25 LAMal en relation avec les art. 20 et 20a OPAS et la LiMA (annexe 2 OPAS)
Les prestations directement en lien avec l’attelle Michigan et sa fabrication ne sont pas obligatoirement remboursables. Ne relèvent notamment pas de l’obligation de verser des prestations toutes celles décomptées sous le chiffre L 4177 du tarif dentaire (précision de la jurisprudence publiée aux ATF 136 V 84).
Art. 25 al. 2 lit. a ch. 1 et lit. e en relation avec l’art. 49 al. 1 LAMal
La prestation d’un médecin indépendant consistant à répondre par téléphone aux questions d’un médecin interne de l’hôpital dans lequel séjourne son patient et à s’entretenir avec lui sur la situation du patient relève d’un traitement hospitalier et non ambulatoire, dès lors qu’elle est intervenue en raison de l’hospitalisation. La prestation en cause relevant du traitement hospitalier, elle est comprise dans le forfait convenu pour la rémunération du traitement conformément à l’art. 49 al. 1 LAMal.
Art. 56 LAMal
La jurisprudence publiée aux ATF 130 V 377 doit être modifiée, en ce sens que l’obligation de restitution fondée sur l’art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui).
L’exclusion des coûts indirects de l’obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l’examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d’une vision d’ensemble, au sens de la jurisprudence publiée à ATF 133 V 37 et qu’une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s’expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts (changement de jurisprudence).
Art. 89 et 44 LAMal
Le tribunal arbitral est compétent pour statuer sur la question de la portée de la protection tarifaire selon l’art. 44 al. 1 LAMal. Cette dernière ne s’étend pas aux prestations allouées dans la division (semi-)privée d’un hôpital.
Art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, art. 7 al. 2 let. b et c OPAS
Notion de « soins de base », en particulier l’aide à « s’alimenter », l’acte de « faire faire des exercices » (au patient) et celui de « le mobiliser ».
Art. 25 LAMal, art. 20 et 20a OPAS
La gouttière de type Michigan, dont le port est ordonné par un médecin-dentiste, n’est pas à charge de l’assurance-maladie. Les frais de traitement à proprement parler doivent être remboursés conformément à l’art. 25 al. 2 let. a LAMal.
Art. 32 al. 1 et art. 34 al. 2 LAMal ; art. 36 al. 1 OAMal
Conditions de prise en charge d’un traitement à l’étranger (confirmation de la jurisprudence antérieure : ATF 131 V 271).
Art. 43 al. 5 et art. 46 al. 4 LAMal, en relation avec l’art. 6 par. 1 CEDH, l’art. 29a et l’art. 189 al. 4 Cst.
Aucune voie de recours au Tribunal fédéral n’est ouverte contre une décision d’approbation du Conseil fédéral relative à la révision de la structure tarifaire à la prestation pour les prestations médicales TARMED.
Art. 89 al. 1 et 2, art. 56 al. 1 et 2, art. 32 al. 1 LAMal, en relation avec l’art. 116 et l’art. 139 CO, ainsi que l’art. 46 al. 1 et l’art. 83 al. 2 LP
Compétence à raison de la matière et du lieu du tribunal arbitral pour connaître d’une action en libération de dette ouverte par un fournisseur de prestations.
Art. 35 al. 2 let. n, art. 36, 36a et 56 LAMal
Les institutions de soins ambulatoires constituées sous la forme d’une personne morale sont des fournisseurs de prestations au sens de la LAMal et ont en principe droit à l’attribution par Santésuisse d’un code au registre des codes créanciers.
Art. 61 LAMal et 89ss OAMal
Procédure de recours dans le cadre d’un litige concernant une décision prise en application d’un tarif des primes de l’assurance obligatoire des soins dans une situation concrète.
Art. 25 al. 2 let. g LAMal en relation avec l’art. 27 OPAS ; art. 13 LAA en relation avec l’art. 20 OLAA ; art. 19 LAM
Obligation de prise en charge des frais de sauvetage.
Art. 25 al. 1 et art. 42 al. 1 LAMal
Les prestations que le médecin se dispense à lui-même n’entrent pas dans les prestations à charge de l’assurance-maladie obligatoire.
Art. 35 al. 2 let. a LAMal ; art. 36 et art. 55a LAMal
La limitation de l’admission des fournisseurs de prestations ne s’étend pas aux institutions de soins ambulatoires ni aux médecins salariés travaillant pour elles.
Art. 2 al. 2 et art. 6 al. 3 OAMal
La notion de « couverture analogue » au sens de l’art. 6 al. 3 OAMal ne diffère pas fondamentalement de celle utilisée à l’art. 2 al. 2 OAMal; L’existence d’une pratique contraire à la loi, dans d’autres cantons, ne permet pas d’invoquer le principe de l’égalité de traitement dans l’égalité.
Art. 52 al. 1 let. b LAMal
Caractère exhaustif de la Liste des spécialités (refus de prise en charge du « New Fill ».
Art. 56, 39 al. 1 let. e LAMal et 25 al.1 et 2 LPGA
L’assureur-maladie peut en principe faire valoir une prétention en restitution de prestations contre un hôpital qui possède plus de lits que ne l’autorise la planification hospitalière cantonale.
Art. 1a al. 2 let. b LAMal ; art. 4 LPGA
Notion d’accident; Facteur extérieur (heurt contre le volant d’une auto tamponneuse); Changement de jurisprudence.