• Contrat d'assurance

Art. 67 ss LAMal ; LCA

Les dispositions du contrat d’assurance de l’assurance complémentaire LAMal s’interprètent comme toute disposition contractuelle (c. 4.2). Ces assurances complémentaires LAMal ont un lien interne avec l’assurance de base obligatoire LAMal, qui doit prester en premier, soit avant l’assurance complémentaire. Les termes utilisés par l’assurance complémentaire LAMal sans définition spécifique doivent être interprétés selon les principes de la LAMal (c. 4.2.1).

Lorsque les CGA de l’assurance complémentaire LAMal se réfèrent à l’hospitalisation stationnaire du patient, le lien avec les prestations de l’assurance de base LAMal est évident et l’obligation de couvrir ces frais n’est donnée que s’il existe une obligation correspondante selon la LAMal (c. 4.2.1).

Le fait que les dispositions générales et particulières de l’assurance complémentaire ne prévoient pas explicitement la condition de la nécessité d’hospitalisation (« Spitalbedürftigkeit ») au sens de la LAMal pour la prise en charge ne veut pas encore dire que l’assureur verse des prestations sans cette nécessité. Il n’est pas nécessaire de prévoir dans le contrat d’assurance toute exclusion de manière explicite lorsque celle-ci résulte sans autre du but de la prestation convenue (c. 4.2.2).

La prise en charge de frais de traitement et de soins par l’assurance complémentaire dans un secteur de médecine palliative d’un hôpital est liée à la « nécessité d’hospitalisation » au sens de la LAMal (c. 4.2.2). Pour cela, il faut être en présence d’une maladie qui nécessite un traitement aiguë (« Akutbehandlung ») ou une réhabilitation médicale en milieu hospitalier (c. 5.1).

Les soins palliatifs peuvent être couverts par l’assurance de base comme par l’assurance complémentaire. Une obligation de couvrir n’existe qu’en présence d’une nécessité (médicale) d’hospitalisation et non d’une simple nécessité de soins(« Pflegebedürftigkeit »). Pour déterminer cela, le médecin dispose d’une certaine marge d’appréciation (c. 5.2).