Art. 25 et 32 LAMal
En vertu de l'art. 24 LAMal, l'assurance obligatoire des soins prend notamment en charge les soins dispensés en milieu hospitalier, à condition que ceux-ci soient efficaces, appropriés et économiques (art. 32 al. 1 LAMal).
L'obligation pour les assureurs-maladie d'allouer des prestations en cas de traitement hospitalier suppose l'existence d'une maladie qui exige un traitement pour soins aigus ou des mesures médicales de réadaptation en milieu hospitalier. L'obligation de fournir des prestations peut se justifier quand l'état maladif de la personne ne nécessite pas forcément un séjour à l'hôpital mais que, néanmoins, le traitement ne peut être prodigué qu'en milieu hospitalier pour des raisons particulières, notamment lorsqu'un assuré âgé ou vivant seul est dans l'impossibilité de recevoir à domicile la surveillance et les soins requis par son état.
La loi ne donne pas de définition des mesures de réadaptation au sens de l'art. 25 al. 2 let. d LAMal. Selon la jurisprudence, la réadaptation médicale, dans le cas de maladies chroniques, sert à maintenir, voire à améliorer, les fonctions restantes. Elle peut tendre à une réinsertion professionnelle, fonctionnelle ou sociale. La réadaptation médicale peut avoir lieu dans une clinique spécialisée en la matière, auquel cas un séjour en milieu hospitalier doit être nécessaire. La nécessité d'un séjour en milieu hospitalier se détermine d'après l'intensité du traitement, le degré du handicap, le genre de soins requis, la gravité de la maladie principale ou la survenance de complications sous la forme de nouvelles maladies venant s'ajouter à celles déjà présentes.
En l’occurrence, la multiplicité des atteintes, l'instabilité de l'état de santé, la nécessité d'une rééducation et les divers soins à prodiguer concouraient, selon le TF, à rendre indispensable un séjour dans un établissement hospitalier qui, par conséquent, doit être pris en charge par la caisse-maladie.
Charles Poupon, avocat à Delémont