Art. 31 et 32 LAMal ; art. 17 à 19a OPAS
Le TF répond à la question de savoir si une anesthésie générale liée à un traitement dentaire – non couvert par la LAMal – doit être mise à la charge de l’assurance-maladie au motif qu’elle serait indispensable en raison d’une oralophobie (peur du dentiste) prononcée. Cette affection constitue en effet une maladie mentale selon la classification mondiale ICD-10 F.40.2.
L’assurance-maladie obligatoire ne prend en principe pas en charge les soins dentaires, sous réserve des conditions posées par les art. 31 LAMal et 17 à 19a OPAS. Si un traitement dentaire suppose des mesures médicales préalables, celles-ci ne sont, indépendamment de la personne concernée, pas à la charge de l’assurance maladie ; peu importe à cet égard qu’on ait affaire à un acte médical pur ou que celui-ci ne puisse être effectué que par un médecin au bénéfice d’une spécialisation. Pourrait être discutée la prise en charge d’un traitement dentaire, en principe non couvert, qui serait nécessaire au traitement médical d’une maladie. Dans le cas d’espèce, toutefois, l’anesthésie n’est destinée qu’à permettre le traitement dentaire, et non à traiter l’affection psychique.
Le TF n’entre pas non plus en matière sur l’argument tiré du droit à la substitution des prestations. Une prestation obligatoire ne peut de toute façon être remplacée par une prestation non obligatoire. Enfin, la question de savoir si le traitement en cause fait partie du catalogue des prestations de l’assurance maladie sociale peut être laissée ouverte : même si cela était, on n’aurait pas affaire à une prestation obligatoire de l’assurance maladie au motif qu’elle ne remplit pas le critère du caractère économique au sens de l’art. 32 LAMal. L'anesthésie peut être une prestation obligatoire si on a d'abord épuisé toutes les possibilité de sédation et que ceux-ci ce sont avérés inutiles. L'anesthésie est donc en quelque sorte l' « ultima ratio ». Par contre, un patient qui exige une anesthésie dès le début du traitement (sans se soumettre d'abord à une autre méthode de sédation) doit en supporter les frais.
Alexis Overney, avocat à Fribourg