Art. 25 al. 2 lit. b, 53 al. 2 lit.a ch. 3 LAMal; art. 22 OPAS; LiMA (annexe 2 OPAS)
Le TF a dû se pencher sur la possibilité de contraindre un assureur-maladie d’étendre à plus de soixante jours la prise en charge des coûts d’une attelle, nonobstant le libellé clair d’une disposition de la LiMA (ch. 30.03.01.00.2)
Les juges fédéraux ont rappelé que, par définition, l'emploi d'un moyen ou d'un appareil diagnostique ou thérapeutique est indissociable d'un traitement médical préventif, curatif ou palliatif. La prise en charge de ce type de prestations s'inscrit donc nécessairement dans une solution thérapeutique globale; celle-ci ne saurait être confondue avec la notion de "complexe thérapeutique" au sens défini par la jurisprudence. L'application des principes liés à la notion de "complexe thérapeutique" est admise lorsqu'il existe un rapport de connexité qualifié, soit lorsque la mesure qui n'est pas prise en charge par l'assurance obligatoire des soins constitue une condition indispensable à l'exécution de prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. Le simple emploi d'un moyen ou d'un appareil diagnostique ou thérapeutique ne saurait par conséquent justifier l'application des principes liés à la notion de "complexe thérapeutique" et permettre la prise en charge d'une mesure pour laquelle il n'existe légalement aucune obligation de prise en charge ou seulement une obligation limitée.
Enfin, le TF a une nouvelle fois insisté sur la grande retenue qu’il s’imposait dans le contrôle de la légalité et de la constitutionnalité des listes positives de prestations établies par le DFI (postérieurement à un examen de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils sous l'angle des critères d'efficacité, d'adéquation et d'économicité). Dans le cas particulier, il a estimé qu’il n’y avait donc pas lieu de s'interroger sur le bien-fondé de la limitation temporelle prévue par la LiMA pour la prise en charge de la location d'une attelle de mobilisation active du genou.
Guy Longchamp