Art. 32 ss LAMal
Le caractère efficace, adéquat et économique de prestations au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal doit d’abord être examiné sous l’angle médical. Des considérations d’ordre personnel, familial ou social doivent également être prises en compte (p. ex. l’exercice d’une activité lucrative, engagement politique ou social, rôle d’épouse ou de mère).
Ces principes valent en particulier lors de l’examen de l’étendue des prestations à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins, en cas de soins à domicile ou en établissement médico-social (EMS).
En présence de soins à domicile légèrement plus adéquats et efficaces, en raison des risques d’aggravations de l’état de santé de l’assuré en cas de placement dans un EMS (anxiété et troubles dépressifs), et d’une plus grande facilité pour l’assuré à maintenir des contacts réguliers avec son entourage en demeurant à domicile, l’assureur-maladie social peut être contraint à prendre en charge des coûts de 2.57 fois supérieurs à ceux d’un séjour en EMS.
Guy Longchamp