Commentaire

1.        L’art. 56 al. 1 LAMal prévoit que le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement. La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée (art. 56 al. 2 première phrase LAMal). Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi (al. 2 deuxième phrase). Cette disposition concerne en premier lieu les fournisseurs de prestations (et les assureurs). Elle doit être lue en parallèle à l’art. 32 LAMal, disposition générale sur les conditions du droit au remboursement d’une prestation à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Lorsqu’il y a une situation de polypragmasie, les enjeux financiers sont régulièrement importants. Ainsi, dans le cas d’un médecin exploitant un cabinet de médecine générale et de radiologie, il est question de la restitution de CHF 1'771'993.- pour des traitements jugés non économiques sur diverses années (TF 9C_282/2013). Dans d’autres arrêts, le Tribunal fédéral a dû examiner le cas d’un médecin qui contestait devoir rembourser CHF 130'483.95 pour des traitements jugés non économiques (TF 9C_821/2012) ou encore celui d’un spécialiste à qui les assureurs demandaient la restitution de CHF 253'623.- pour pratique non économique pour les années 2003 à 2006 (TF 9C_121/2012). 2.        En cas de manquements aux exigences relatives au caractère économique (art. 56 LAMal) et à la garantie de la qualité (art. 58 LAMal) des prestations, le législateur a prévu à l’art. 59 al. 1 LAMal des sanctions, d’intensité variable : l’avertissement (Iit. a), la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (lit. b), l’amende (lit. c) et, en cas de récidive, l’exclusion temporaire ou définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins (lit. d). Le tribunal arbitral compétent au sens de l’art. 89 prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal). 3.        En pratique, la restitution de tout ou partie des honoraires touchés fait suite à des avertissements restés vains. Il est plus rare de rencontrer une exclusion définitive de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins, qui constitue de toute évidence la sanction la plus forte. L’art. 59 al. 3 LAMal énumère, de manière non exhaustive, les situations justifiant une sanction, notamment la manipulation frauduleuse de décomptes ou la production d’attestations contraires à la vérité (lit. f). Il ressort de l’arrêt du 7 janvier 2014 (TF 9C_103/2013) que le fournisseur de prestations en question a occupé les différentes instances pour des questions de polypragmasie depuis… 1976 ! Dans un arrêt du 25 janvier 2006 (K 54/04), le Tribunal fédéral des assurances avait confirmé la condamnation de ce médecin à une exclusion de deux ans de toute activité à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Toujours dans le cas de ce médecin, les juges fédéraux avaient considéré qu’il devait rembourser CHF 1'010'000.- pour les années 1998 à 2003, la question de son exclusion définitive de pratiquer à la charge des assureurs concernés ayant été renvoyée pour nouvel examen. Dès lors que ce médecin a définitivement fermé son cabinet à fin décembre 2012, le Tribunal fédéral a considéré à juste titre que les procédures pendantes concernant les dernières sanctions prises à son encontre par le tribunal arbitral compétent (exclusion définitive) étaient devenues sans objet. Cependant, la Haute Cour a précisé que le volet pénal pour escroquerie (art. 146 CP) et faux dans les titres (art. 251 CP) concernant ce praticien restait ouvert. Il n’est donc pas exclu que ce fournisseur de prestations occupe à nouveau le Tribunal fédéral, mais dans une autre Cour…