Art. 25 al. 2 1ère phrase LPGA, 42 al. 1 2ème phrase LAMal
Le droit de demander la restitution d’une prestation indument touchée s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Le début du délai de péremption relatif d’une année correspond à la date à laquelle l’assureur aurait dû connaître le manquement, en faisant preuve de l’attention requise et raisonnablement exigible.
Dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 2ème phrase LAMal), ce moment ne correspond pas à la date de la facturation de la prestation fournie, mais bien plutôt au jour où l’assuré adresse la facture à son assureur-maladie pour remboursement.
En l’espèce, le prestataire de soins (médecin-dentiste) est condamné à restituer à l’assureur-maladie des prestations qui lui ont été remboursées à tort (imageries par résonance magnétique IRM-Upright facturées de manière contraire à TARMED).
Guy Longchamp