Art. 13 LAI; ch. 405 annexe OIC
Conformément à l’art. 13 LAI, les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales (art. 3 al. 2 LPGA) jusqu'à l'âge de 20 ans révolus, aux conditions de l’OIC.
Sont réputées infirmités congénitales au sens de l'art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l'enfant. La simple prédisposition à une maladie n'est pas réputée infirmité congénitale (art. 3 al. 2 LPGA en lien avec l’art. 1 al. 1 OIC). Il sied dès lors de distinguer les troubles du spectre autistique pré- et périnataux des souffrances du même genre survenues après la naissance. Il est toutefois caractéristique pour les troubles du développement que les premiers symptômes ne mènent pas immédiatement à un diagnostic clair. Le diagnostic définitif n’est souvent posé qu’après un certain temps.
Le chiffre 405 de l’annexe de l’OIC soumet la couverture des troubles du spectre autistique à la condition que les symptômes aient été manifestes avant l'accomplissement de la cinquième année. Le terme « manifestes » doit être concrétisé à la vue du règlement des troubles du comportement cités au chiffre 404 de l’annexe de l’OIC. Il ressort de cette comparaison qu’il ne faut pas confondre la visibilité d’un trouble avec son diagnostic.
Selon la conception de l’OIC, notamment en comparaison avec le chiffre 404 de l’annexe de l’OIC, il n’est pas nécessaire que les symptômes du trouble cité au chiffre 405 de l’annexe de l’OIC présents avant l’accomplissement de la cinquième année fussent été si développés qu’il aurait été possible déjà à ce moment-là de poser le diagnostic définitif. Les symptômes ayant mené au diagnostic définitif doivent toutefois avoir été présents/visibles dans une certaine mesure et documentés avant l’accomplissement de la cinquième année. Des rapports médicaux subséquents peuvent être significatifs pour la preuve de la présence d’un trouble du spectre autistique en temps opportun s’ils se rattachent aux résultats d’analyses, respectivement aux constatations de symptômes caractéristiques des troubles du spectre autistique intervenues avant l’accomplissement de la cinquième année. Ces constatations ne sont toutefois significatives que si les symptômes retenus à l’époque avaient déjà été perçus comme l’expression d’un trouble du développement.
Lors du jugement de la manifestation du trouble avant l’accomplissement de la cinquième année, il faut tenir compte du fait qu’en utilisant la formule « troubles du spectre autistique » au chiffre 405 de l’annexe de l’OIC, le législateur a englobé dans la liste des infirmités congénitales les formes plus légères d’autisme. Or, celles-ci se manifestent souvent moins tôt que l’autisme infantile et n’atteignent pas le même degré de sévérité.
Charles Guerry, avocat à Fribourg