Art. 56 al. 2 et 59 al. 1 lit. b LAMal
Pour établir l'existence d'une polypragmasie, le TF admet le recours à trois méthodes: la méthode statistique, la méthode analytique ou une combinaison de ces deux méthodes. Les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d'examen même si la préférence doit être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut.
Dans le cas d’espèce, l’homogénéité du groupe de comparaison permettait au Tribunal arbitral de recourir à la méthode statistique.
L'obligation de restitution fondée sur l'art. 56 al. 2 LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin. L'exclusion des coûts indirects de l'obligation de restitution ne modifie en rien la pratique selon laquelle l'examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire sur la base d'une vision d'ensemble et qu'une part plus importante que la moyenne de prestations directement délivrées par le médecin par rapport aux prestations déléguées peut s'expliquer par une pratique médicale spécifique pouvant justifier des surcoûts.
In casu, il a été tenu compte d’une augmentation linéaire des coûts pour une différence d’âge moyen de la patientèle de l’intéressé (57 ans) par rapport au groupe de comparaison (53 ans). Ce n’est qu’à compter de 60 ans qu’une augmentation plus que proportionnelle peut être prise en compte.
L’entrée en vigueur de l’art. 59 al. 1 lit. b LAMal, introduisant la notion de sanction qui ne figure pas à l’art. 56 al. 2 LAMal, ne modifie en rien les conditions permettant de demander un remboursement, singulièrement un tel remboursement peut toujours être exigé même en l’absence de faute de la part du prestataire de soins.
Eric Maugué, avocat à Genève