Art. 32 LAMal
Recours d’une assurée souffrant d’un retard de croissance avec microcéphalie contre le refus de prise en charge de son assureur LAMal.
Selon l’art. 32 LAMal, les prestations faisant partie du catalogue de l’assurance obligatoire doivent être efficaces, appropriées et économiques. Ces trois conditions sont concrétisées dans le préambule à la liste des analyses (annexe 3 de l’OPAS, RS 832.112.31). En l’espèce, les analyses proposées par le médecin traitant figuraient dans cette liste ; elles sont donc en principe prises en charge par l’assurance obligatoire.
Le préambule de l’annexe 3 à l’OPAS prévoit qu’ « une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable, de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel. »
La cour cantonale a retenu que les analyses proposées n’étaient en l’espèce ni appropriées, ni économiques, en constatant qu’elles étaient dépourvues d’utilité thérapeutique.
Le TF admet d’abord la critique de la recourante, selon laquelle un diagnostic génétique ne peut pas être qualifié d’inefficace au seul motif qu’il n’y pas de thérapie génétique correspondante.
Toutefois, le TF estime que la prise en charge des analyses en question avait été refusée à juste titre, sous l’angle du critère de la « probabilité acceptable » figurant dans le préambule de la liste des analyses. Il constate que ni les rapports médicaux, ni les publications scientifiques produites ne contiennent des indications suffisantes sur la fréquence des symptômes dont souffre la recourante. Le dossier ne contient pas non plus d’études ou toute autre documentation sur des cas présentant des symptômes plus ou moins comparables et dans lesquels les analyses proposées ont eu des conséquences thérapeutiques concrètes.
Dans ces circonstances, le TF conclut que l’autorité intimée n’a pas violé le droit fédéral en retenant que le dossier ne contient pas d’éléments qui démontreraient l’existence d’une probabilité acceptable au sens du préambule de l’annexe 3 à l’OPAS. Pour que tel soit le cas, l’assurée doit démontrer que l’analyse demandée est en mesure d’apporter des éclaircissements sur la maladie, mais également qu’elle puisse aboutir à des solutions thérapeutiques concrètes.
Charles Guerry, avocat à Fribourg