Commentaire

Dans l’arrêt résumé du 17 juin 2015 (9C_578/2014*), le Tribunal fédéral a considéré que les règles sur le financement des soins s’appliquaient également en cas de maternité (art. 5 LPGA), et non seulement en cas de maladie (art. 3 LPGA).  

1. Etat de fait

  Une assurée ayant accouché sans complications a bénéficié de prestations de conseils et de soins à domicile, prodigués par une infirmière entre le 8 et le 13 mars 2013, sur ordonnance médicale (5.75 heures d’évaluation et de conseils ; 35 minutes d’examen et de traitement).   Le 12 mars 2013, l’assurée a signé une cession de créances en faveur de l’infirmière «  pour le financement résiduel des coûts par la commune » de son domicile, dans le canton de Lucerne.   Interpellée par téléphone par l’infirmière, la commune a signifié son refus de prester, au motif que les règles sur le financement résiduel des coûts ne s’appliquaient pas en cas de soins prodigués à la suite d’un accouchement.   Le coût des prestations de l’infirmière était de CHF 748.35.- (5.75 heures d’évaluation et de conseils à CHF 120.-/h ; 35 minutes d’examen et de traitement à CHF 100.-/h). L’infirmière a adressé à l’assureur-maladie sa facture, calculée selon les forfaits prévus à l’art. 7a al. 1 OPAS, pour un montant de CHF 497.- (5.75 heures d’évaluation et de conseils à CHF 79.80/h ; 35 minutes d’examen et de traitement à CHF 65.40/h). Après remboursement de l’assureur-maladie et la prise en compte d’une participation maximale de l’assurée de CHF 15.95 par jour (soit au total CHF 79.75), le litige portait sur une somme résiduelle de CHF 171.60.  

2. Commentaire

 

• La LAMal distingue la maladie (art. 3 LPGA) de la maternité (art. 5 LPGA). Sur le principe, cette distinction ne se discute pas. Toutefois, dans les faits, il n’est pas toujours évident de tracer une frontière entre ces deux « risques », au sens du droit des assurances sociales, notamment lorsque des soins sont prodigués à une assurée venant d’accoucher (cf. ATF 126 V 113

1. 3 ; ATF 127 V 274 consid. 4a). Aussi, lors d’une modification législative du 21 juin 2013 postérieure aux événements litigieux (qui serait resté sans incidence sur la résolution du problème), le Parlement a décidé d’adapter l’art. 64 al. 7 LAMal, en excluant toute participation aux coûts en cas de « prestations visées aux art. 25 et 25a qui sont fournies à partir de la 13^e semaine de grossesse, pendant l’accouchement, et jusqu’à huit semaines après l’accouchement ».

 

1. Les juges fédéraux ont rappelé que, sur ordonnance médicale, une infirmière habilitée à prodiguer des soins à la charge de l’assurance-maladie obligatoire (art. 49 OAMal) peut, en sus des prestations prévues à l’art. 7 OPAS, fournir des prestations spécifiques en cas de maternité (art. 29 al. 2 LAMal).

 

4. Contrairement à ce que la commune et le Tribunal cantonal lucernois avaient retenu, il n’y a pas lieu d’effectuer une distinction entre prestations en cas de « maladie » ou de « maternité », lorsqu’il s’agit de déterminer le montant résiduel des soins à la charge de la corporation publique selon l’art. 25a al. 5 LAMal. Dans ce domaine, les cantons n’ont pas de marge de manœuvre : l’art. 24 LAMal prévoit que l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34. Quand bien même l’art. 25a al. 5 2^ème phrase LAMal prévoit que « les cantons règlent le financement résiduel » des soins, la question de la contribution des cantons (et/ou des communes) ressortit d’abord au droit fédéral (cf. ATF 140 V 62 consid. 4.1 : « le principe de la prise en charge par la collectivité publique des coûts des soins non couverts est une question qui relève du droit fédéral »).

 

1. Les objectifs de la règlementation sur le financement des soins (en particulier l’art. 25a LAMal) ne doivent pas être confondus avec ceux de la participation aux coûts des assurés selon l’art. 64 al. 7 LAMal. Dans le premier cas, le but principal est de soulager les assureurs-maladie de la prise en charge financière d’une partie des soins. Dans le deuxième cas, l’objectif est de « responsabiliser » les assurés, en exigeant une participation financière à la consommation médicale, sauf dans certains domaines bien spécifiques, dont la maternité. Le système du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal), qui s’applique en principe dans le domaine ambulatoire, a également pour objectif de sensibiliser l’assuré aux coûts qu’il occasionne. Dans le cas litigieux, l’assurée avait cédé ses droits contre l’assureur-maladie et la commune lucernoise de son domicile au fournisseur de prestations, comme le permet l’art. 42 LAMal (en dérogation à l’art. 22 LPGA).

  La modification du système de financement des soins avait pour but de mettre à la charge des assurés et des collectivités publiques une partie de l’augmentation des coûts des soins (art. 7ss OPAS). Aux yeux du Parlement, une telle modification du financement des soins se justifiait, eu égard aux coûts engendrés en grande partie par les personnes âgées bénéficiant de soins prodigués par des établissements médico-sociaux, des organisations de soins à domicile ou des infirmiers ou infirmières. Pour les assureurs-maladie, cette modification devait demeurer « neutre » sous l’angle des coûts : aussi, le fait que l’art. 64 al. 7 LAMal exclut toute participation aux coûts des assurées en cas de maternité ne signifie pas (forcément) que le paiement par l’assureur-maladie des prestations facturées par le prestataire de soins couvre l’intégralité des coûts, respectivement que la collectivité publique ne devrait pas prendre en charge une partie des coûts résiduels selon l’art. 25a LAMal.  

7. En l’occurrence, dès lors que les coûts effectifs ne sont pas entièrement couverts par le remboursement par l’assureur-maladie obligatoire selon les forfaits fixés dans l’OPAS (CHF 497.- pour une facture de CHF 748.35), la collectivité publique doit prendre en charge, en sus de l’assurée, la part des coûts résiduels. Les juges fédéraux ont encore précisé qu’à défaut d’une telle obligation, les objectifs du législateur, tout spécialement l’encouragement des soins ambulatoires plutôt que stationnaires (« ambulant vor stationär »), risqueraient d’être mis à mal.

 

1. Pour les juges fédéraux, il ne fait aucun doute que les forfaits prévus à l’art. 7a OPAS à la charge de l’assureur-maladie obligatoire ne couvrent pas les coûts effectifs: « Wären die Pflegeleistungen, welche nicht bei Krankheit, sondern im Wochenbett durch als Leistungserbringer anerkannte Pflegefachleute erbracht werden, von der Restfinanzierungspflicht der öffentlichen Hand ausgenommen, hätte dies zur Folge, dass jedenfalls in Kantonen, welche die Kostenbeteiligung der Versicherten nicht zu den ungedeckten Pflegekosten rechnen (…), lediglich der Beitrag der Sozialversicherung entschädigt würde, der in aller Regel nicht kostendeckend sein dürfte ». Le non-paiement des coûts effectifs pour les soins prodigués de manière ambulatoire (dans le domaine de la maternité) pourrait entraîner, selon le Tribunal fédéral, des difficultés financières et un exode des fournisseurs de prestations.

  En clair, dans le domaine ambulatoire des soins en cas de maternité, le principe de la couverture des coûts effectifs est admis : ces coûts sont toutefois répartis entre l’assureur-maladie obligatoire, l’assuré et la collectivité publique (art. 25a LAMal). Il est permis de se demander si ce principe est également reconnu et appliqué en cas de soins fournis selon l’art. 7 OPAS à des personnes malades.   Ces considérations ne valent en tous les cas pas dans le domaine stationnaire : les forfaits (y compris par cas) ne couvrent pas (forcément) les coûts effectifs. Il appartient aux fournisseurs de prestations de supporter cette différence, par exemple en cas de traitement hospitalier extra-cantonal librement choisi par l’assuré (ATF 141 V 206) ou de structures de coûts supérieurs aux forfaits convenus (art. 49 LAMal) ou fixés par le gouvernement cantonal ou le Tribunal administratif fédéral (art. 53 LAMal).     Auteur : Guy Longchamp