Art. 7 al. 2 lit. a ch. 1 et 2 OPAS ; 25a et 89 al. 1 LAMal
La catégorie de soins « Communication au sujet du bénéficiaire » (CSB), selon la méthode PLAISIR (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis), est à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En ce qui concerne la durée et le montant des prestations litigieuses, seul le tribunal arbitral est compétent, depuis l’entrée en vigueur le 1er janvier 2011 du nouveau régime de financement des soins. En effet, depuis lors, les prestations fournies par les établissements médico-sociaux sont fixées, sous réserve de la période transitoire, par un prix déterminé dans l’OPAS. Les parties n’ont ainsi plus la possibilité de conclure des conventions tarifaires soumises à approbation (art. 43 al. 4 LAMal), sous réserve de la part cantonale selon l’art. 25a LAMal, et ne peuvent pas non plus jouir de la protection tarifaire qui obligerait les fournisseurs de prestations à respecter les prix fixés par la convention comme le prévoit l’art. 44 al. 1 LAMal. Or, faute de convention tarifaire, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations ne peuvent plus être portés devant le TAF (art. 53 al. 1 LAMal a contrario) mais devant le tribunal arbitral, compétent en vertu de l’art. 89 al. 1 LAMal.
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Marie Maillefer