Art. 48 al. 2 LAI ; 70 al. 2 let. a LPGA
Un assuré né en 2011, souffrant d’une malformation congénitale du développement urétral (hypospadias), est hospitalisé le 9 décembre 2012 et subit une intervention chirurgicale le lendemain. Les factures de ce traitement sont reçues par son assurance-maladie le 3 février 2014. Conformément à l’art. 70 LPGA, celle-ci a pris en charge de manière provisoire les prestations médicales découlant de cette malformation congénitale. Le 12 août 2014, l’assuré, par le biais de ses représentants légaux, s’est annoncé auprès de l’assurance-invalidité pour des prestations en lien avec sa malformation congénitale. Le 29 avril 2015, l’office AI compétent informe les parents de l’assuré qu’en raison de leur demande tardive du remboursement des mesures médicales prises en charge provisoirement par l’assurance-maladie, les paiements anticipés de l’assureur maladie ne pouvaient être remboursés que pour les 12 mois précédant l’annonce à l’AI, les conditions pour des paiements au-delà de 12 mois n’étant pas remplies. En effet, l’office AI compétent indique que, bien que l’art. 48 LAI ne mentionne que la « personne assurée », celui-ci s’applique par analogie à l’assurance maladie. Cet article dispose en son alinéa 1 que si un assuré ayant droit à des prestations de l’AI présente sa demande plus de 12 mois après la naissance de ce droit, la prestation n’est allouée que pour les 12 mois précédant le dépôt de la demande. Toutefois, l’alinéa 2 du même article précise que les prestations arriérées sont allouées à l’assuré pour des périodes plus longues s’il ne pouvait pas connaître les faits ayant établi son droit aux prestations et s’il a fait valoir son droit dans un délai de 12 mois à compter de la date à laquelle il a eu connaissance de ces faits. Sur recours de la caisse d’assurance maladie, le TF examine si l’office AI a l’obligation d’effectuer des paiements au-delà de la période de 12 mois précédant la demande tardive pour le remboursement des prestations prises en charge provisoirement par l’assurance-maladie. En l’espèce, il y a lieu de s’écarter de la lettre de l’art. 48 al. 2 LAI car non seulement l’assuré mais également, par analogie, la caisse-maladie qui a pris en charge des prestations de manière provisoire peut en exiger le remboursement si les faits ouvrant droit à des prestations remontent à plus de 12 mois à compter du dépôt de la demande et si la caisse n’est pas responsable de la prise de connaissance tardive. Le point de départ du délai de 12 mois de l’art. 48 al. 2 let. a LAI commence à courir au moment de la prise de connaissance par la caisse-maladie concernée des faits justifiant le remboursement des prestations ; la connaissance antérieure de l’assuré, respectivement de ses parents, ne peut pas lui être opposée (consid. 5).
Anne-Sylvie Dupont, Guy Longchamp, Ruth-Esther N’Goran, Audrey Voutat, Léa Huguenin-Elie