• Cour européenne des droits de l'homme

Art. 8 CEDH

Il n’est pas contraire à la Convention européenne des droits de l’Homme (CEDH) de faire dépendre l’octroi de prestations à caractère contributif de la condition du domicile et de la résidence effective en Suisse. Procédant à la pondération des intérêts en présence, la Cour estime que dans la mesure où les prestations à caractère non contributif – en l’espèce une rente extraordinaire et une allocation pour impotent de l’assurance-invalidité – ne sont pas financées par des cotisations des personnes assurées, l’intérêt public à la réalisation de la solidarité dans les assurances sociales l’emporte sur l’intérêt de la requérante à pouvoir toucher des prestations aux mêmes conditions que les personnes ayant cotisé. Le fait que la requérante n’ait pas pu cotiser pour des motifs indépendants de sa volonté, soit en raison d’un grave handicap l’affectant depuis sa naissance, ne change rien à cette analyse.

• Droit communautaire

Art. 13 § 2 R (CE) 883/2004 ; 6, 11 et 16 R (CE) 987/2009

Lorsqu’une personne exerce simultanément une activité indépendante dans deux Etats membres et que sa résidence dans l’un ou l’autre de ces Etats est controversée, il convient d’appliquer par analogie la règle désignant la législation provisoirement applicable à la sécurité sociale des personnes qui travaillent dans deux ou plusieurs Etats membres sans y résider (art. 6 ch. 1 let. c du R [CE] n° 987/2009). Parallèlement, le lieu de résidence est déterminé selon la procédure prévue à l’art. 11 du R (CE) n° 987/2009 afin de désigner la législation définitivement applicable.

• Droit communautaire

Art. 8 al. 1 et 10 al. 2 let. b LACI ; 65 § 1 R (CE) n° 883/2004

Une assurée de nationalité italienne est domiciliée en Italie et travaille en Suisse. Celle-ci, au bénéfice d’un contrat de travail de durée déterminée allant du 1^er mars au 31 octobre 2016, s’annonce le 21 octobre 2016 à l’office régional de placement en vue de la recherche d’un emploi à temps plein. Le département du travail du canton du Tessin nie le droit à l’indemnité de chômage. Dès le 2 novembre 2016, l’assurée travaille de nouveau à temps partiel pour le même et précédent employeur. Le TF répond à la question de savoir si l’assurée peut être considérée comme une personne au chômage partiel au sens de l’article 65 § 1 du R (CE) n° 883/2004 et donc bénéficier des indemnités de chômage en Suisse (consid. 2.3.4). En application de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) et de la décision U3 de la Commission administrative pour la coordination des systèmes de sécurité sociale (CACSSS) du 12 juin 2009, l’article 65 § 1 du R (CE) n° 883/2004 s’applique lorsqu’un rapport de travail existe encore ou est maintenu. Dans le cas où le contrat de travail est de durée déterminée ou s’est déjà terminé, la personne sera considérée comme étant en situation de chômage complet au sens du § 2 de ladite disposition et c’est alors à l’Etat membre de résidence de servir l’indemnité de chômage (consid. 2.4.3 et 2.5.1). L’assurée qui a conclu uniquement des contrats de durée déterminée ne peut se prévaloir du statut de personne au chômage partiel et doit présenter sa demande de prestations à l’Etat de résidence, en l’espèce l’Italie (consid. 2.5).

• LAA

Art. 53 al. 1 LPGA ; 19 al. 1 LAA ; 11 OLAA

Il n’y a en principe pas de motif de révision lorsque le fait nouveau ou le nouveau moyen de preuve porte sur un fait dont l’évaluation revêt un caractère discrétionnaire, à moins que cet élément nouveau soit propre à modifier sensiblement la façon dont le pouvoir discrétionnaire est exercé. En présence d’une rechute ou de séquelles tardives, le moment à partir duquel prend effet l’augmentation de la rente ne peut être déterminé selon les art. 88a al. 1 et 88^bis al. 1 RAI que si un traitement visant à améliorer l’état de santé est en cours. En l’absence d’un tel traitement, ou si le traitement n’a pour but que de stabiliser l’état de santé à long terme, le droit à l’augmentation est effectif dès le mois au cours duquel la demande est déposée.

• LAA

Art. 19 al. 1 LAA

La stabilisation de l’état de santé marquant la fin du droit aux indemnités journalières et à la prise en charge du traitement médical par l’assurance-accidents ainsi que le départ, cas échéant, du droit à la rente, l’examen de ces différents éléments doit être considéré comme un seul et même objet litigieux.

• LAA

Art. 1a al. 1 et 2 LAA ; 1a OLAA ; 18a LAI

Le TF précise qu’une personne au bénéfice d’une mesure de placement à l’essai de l’assurance-invalidité au sens de l’art. 18a LAI est obligatoirement assurée contre le risque accident (consid. 2 à 4). Il rappelle, que selon sa jurisprudence constante, la notion de travailleur au sens de l’art. 1a LAA est plus large que celle que l’on rencontre en droit du travail. Par ailleurs, il précise que rien ne justifie de traiter différemment, sous l’angle de l’assujettissement à l’assurance-accidents obligatoire, une mesure de placement à l’essai d’un stage ou d’un volontariat. Dans cette même optique, rien ne justifierait de faire une différence entre une orientation professionnelle (art. 15 LAI), sous la forme d’un essai au travail (durant lequel l’assuré est soumis à la LAA), et un placement à l’essai au sens de l’art. 18a LAI. En l’espèce, l’assuré, en exécutant une mesure de placement, n’effectuait pas une simple activité de complaisance. Au contraire, il exerçait une activité à laquelle l’entreprise qui l’employait trouvait un intérêt économique. Il participait au processus d’exploitation de cette société et était de ce fait soumis, preuve en est l’accident dont il a été victime, aux mêmes risques professionnels que les autres travailleurs de l’entreprise. Par ailleurs, selon le TF, on ne saurait conclure que le Message du Conseil fédéral sur la 6^e révision de l’AI, qui prévoyait d’insérer, à l’art. 1a OLAA, une disposition spécifique concernant le placement à l’essai, entendait exclure de l’assurance-accidents obligatoire les personnes au bénéfice d’un placement à l’essai. De plus, le TF rappelle que les recommandations de la Commission ad hoc des sinistres LAA sont de simples recommandations qui ne lient pas le juge.

• LAA

Art. 20 al. 2 LAA ; 33 al. 1 et 2 let. a OLAA ; 35 al. 1 LAI en lien avec 25 LAVS

Le calcul d’une rente complémentaire LAA d’un assuré au bénéfice d’une rente AI entière doit tenir compte de la rente AI pour enfant versée à un enfant majeur qui poursuit une seconde formation, et ce indépendamment du fait qu’il existe ou non une obligation d’entretien au sens du droit civil (consid. 5.2). En effet, en dehors des cas d’exception prévus à l’art. 32 OLAA, le principe de congruence selon l’art. 20 LAA ne s’applique pas en matière de prise en compte des rentes AVS/AI dans le cadre du calcul de la rente complémentaire LAA. Les rentes pour enfant de l’assurance-invalidité ayant des conditions propres et différentes de celles du droit civil, l’existence d’un devoir d’entretien au sens du droit civil n’est pas relevante. De plus, même si la rente pour enfant est versée à un enfant majeur, il ne s’agit pas d’un droit propre de l’enfant, mais bien d’une rente complémentaire liée à un enfant.

• LACI

Art. 23 al. 1 LACI

Confirmation de la jurisprudence selon laquelle les primes d’ancienneté ou de fidélité convenues contractuellement et versées régulièrement font partie du gain assuré. La modification des directives du SECO, prévoyant que ces primes sont exclues du salaire déterminant à moins qu’elles ne soient versées à intervalles courts, est contraire au droit fédéral.

• LACI

Art. 9 al. 2 LACI ; 40b OACI

Lorsque le gain assuré est recalc9 :ulé rétroactivement à la suite d’une atteinte à la santé, le nouvel examen s’étend également au délai d’attente (art. 18 LACI) et au montant de l’indemnité journalière (art. 22 LACI). La directive du SECO selon laquelle le délai d’attente n’est pas affecté par l’adaptation du gain assuré avec effet rétroactif est contraire au droit fédéral. En cas d’incapacité de travail donnant lieu à une indemnité journalière complète de l’assurance-accidents, les conditions du droit à l’indemnité journalière de l’assurance-chômage ne sont pas remplies et le délai-cadre d’indemnisation n’est pas ouvert.

• LACI

Art. 74 OACI

Selon l’article 74 OACI, la caisse n’est autorisée à verser une indemnité en cas d’insolvabilité que lorsque le travailleur rend plausible sa créance de salaire envers l’employeur. Cette disposition allège le fardeau de la preuve de l’employé, qui n’a pas à démontrer avec un degré de vraisemblance prépondérante l’existence de sa créance. Toutefois, les autres conditions du droit au versement de l’indemnité en cas d’insolvabilité ne bénéficient pas de cet allègement de preuve. Par conséquent, celles relatives à l’existence d’un rapport de travail en Suisse ou à la survenance d’un cas d’insolvabilité doivent être établies préalablement avec un degré de vraisemblance prépondérante (consid. 3.3 et 4). Même le salarié rémunéré à l’heure doit démontrer l’existence de rapports de travail au moyen d’un contrat, de décomptes de salaire, de témoignages de collègues de travail, d’extraits de compte AVS, etc. Ce n’est que lorsque l’assuré est parvenu à démontrer avec un degré de vraisemblance prépondérante l’existence d’un rapport de travail en Suisse et l’insolvabilité de son employeur que le caractère plausible de la créance est apprécié.

• LACI

Art. 8 al. 1 let. b, 11 al. 1 et 3 et 11a LACI ; 10a et 10h OACI

Le TF examine les différents éléments d’une indemnité de départ versée par l’employeur du recourant, pour déterminer la perte de travail à prendre en considération selon les art. 11 et 11a LACI. Il conclut qu’en l’espèce le bonus prévu dans le plan « Company-Wide Employee Incentive », représente une gratification soumise à aucune obligation de la part de l’employeur, pouvant être modifiée et supprimée à tout moment, et ne conférant par conséquent aucun droit à l’employé. De plus, il précise qu’on ne peut appliquer le critère d’accessoriété à un tel bonus au regard du très haut revenu du recourant. Par ailleurs, les montants correspondant au plan d’intéressement sous la forme de « stock options » (SO) et de « restricted stock units » (RSU) compris dans l’indemnité de départ représentent une gratification discrétionnaire et non une rémunération de base (consid. 5.3.2). Ainsi, le TF confirme que les montants perçus à titre de bonus et sur la base du plan d’intéressement constituent des prestations volontaires de l’employeur couvrant la perte de revenu au sens de l’art. 11a LACI, qui repoussent dans le temps le délai-cadre d’indemnisation, ouvrant une période de carence.

• LACI

Art. 31 al. 3 let. c LACI

Confirmation de la jurisprudence selon laquelle les associées et associés d’une Sàrl de droit suisse ont une influence considérable sur la société, indépendamment du nombre de parts sociales détenues. Le risque d’abus des prestations de l’assurance-chômage justifie dès lors d’exclure les associées et associés du droit à l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail. Ce principe est également applicable aux sociétaires d’une GmbH de droit allemand, dont la position est semblable à celle prévue en droit suisse.

• LACI

Art. 2 al. 1 let. a, 8 al. 1 let. e, 9 al. 3, 13 al. 1 et 14 al. 1 let. c LACI ; 10 LPGA ; 81 et 83 CP

Le TF retient que la notion de travailleur (salarié) dans l’assurance-chômage est étroitement liée à celle de l’exercice d’une activité dépendante au sens de la LAVS. Sous réserve de cas particuliers relevant des régimes en partie ouverts comme la semi-détention, les personnes en détention provisoire ou pour des motifs de sûreté, exécutant une peine privative de liberté, ou en exécution d’une mesure prévue par le Code pénal, sont considérées comme des personnes sans activité lucrative selon la LAVS. Ainsi, l’astreinte au travail selon l’art. 81 al. 1 CP ne relève pas de l’exercice d’une activité lucrative dépendante et la rémunération y relative (art. 83 CP) n’est pas soumise à cotisation à l’assurance-chômage (consid. 6.2). D’ailleurs, l’impossibilité, pendant la détention, d’être partie à un rapport de travail sur le marché ordinaire de l’emploi découle de l’art. 14 LACI, qui conçoit la privation de liberté comme un motif de libération des conditions relatives à la période de cotisation. C’est donc à juste titre que la rémunération du recourant relative à ses emplois occupés pendant son incarcération n’était pas soumise aux cotisations sociales de l’assurance-chômage. Celui-ci ne remplissait pas les conditions de l’art. 13 al. 1 LACI, mais bel et bien celles de l’art. 14 al. 1 let. c LACI.

• LACI

Art. 17 al. 1 LACI ; 26 al. 2 OACI ; 39 al. 1 LPGA

Le TF rappelle que la LPGA ne prévoit pas directement que les écrits puissent être transmis à l’autorité par voie électronique, de sorte que les actes de procédure tels que l’opposition ou le recours ne sont pas admis à être transmis sous cette forme. Tel n’est pas le cas pour le formulaire des preuves de recherches d’emploi dans l’assurance-chômage. Celui-ci n’est soumis à aucune forme particulière et ne constitue pas un acte de procédure, mais un justificatif permettant d’établir les faits pour faire valoir un droit. Par conséquent, son envoi à l’autorité par la voie électronique est admissible. Cependant, compte tenu du manque de fiabilité du trafic électronique en général, et en particulier des difficultés liées à la preuve de l’arrivée d’un message électronique dans la sphère de contrôle du destinataire, il appartient à l’expéditeur d’un e-mail de requérir du destinataire une confirmation de réception de son envoi (y compris des pièces annexées au courriel), et de réagir en l’absence de cette dernière en déposant son pli auprès de la Poste ou en réessayant de l’envoyer par voie électronique. A défaut de suivre ces précautions, c’est à l’expéditeur d’assumer le risque, conformément aux règles sur la répartition du fardeau de la preuve (consid. 3.2), que la liste de ses preuves de recherches d’emploi ne parvienne pas ou pas dans le délai légal auprès de l’autorité compétente. Dans le cas d’espèce, cette preuve est notamment nécessaire pour justifier la remise à l’administration en temps opportun des recherches d’emploi (consid. 3.2).

• LAFam

Art. 7 al. 1 let. c et d LAFam

Une convention de divorce claire et effectivement appliquée prévoyant qu’un couple divorcé partage alternativement la garde des enfants pour un temps égal fait obstacle à l’application de l’art. 7 al. 1 let. c LAFam pour la détermination du droit aux allocations familiales. Il convient alors, en application de la let. d, de tenir compte du domicile effectif de l’enfant, soit le lieu avec lequel celui-ci entretient les rapports les plus étroits en fonction des circonstances du cas d’espèce telles que le lieu de scolarisation ou des activités extrascolaires. S’il s’avère que le domicile de l’enfant ne se trouve pas en Suisse, le droit aux allocations familiales sera déterminé selon l’art. 7 al. 1 let. e LAFam.

• LAI

Art. 73 aLAI ; 32 LSu

En leur qualité de lex specialis et de lex posteriori, les dispositions transitoires du 6 octobre 2006 relatives à la modification de la LAI priment l’art. 32 LSu. Ainsi, le droit au remboursement des subventions accordées sur la base de l’art. 73 LAI, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, se prescrit par cinq ans, et non par dix ans.

• LAI

Art. 123 al. 2 let. a LTF

L’existence d’un motif de révision doit être admise lorsque la décision est essentiellement fondée sur un rapport d’expertise médicale émanant d’une clinique dont l’autorisation d’exploiter a été retirée en raison de manquements au sein de la division responsable de la conduite des expertises. Ces dernières revêtent en effet une importance capitale en droit des assurances sociales, c’est pourquoi la neutralité de l’expert ou de l’experte doit être garantie et une pleine confiance doit pouvoir être placée dans l’institution mandatée.

• LAI

Art. 21 LAI

Deux sœurs atteintes de dystrophie musculaire progressive (ch. 184 annexe OIC), vivant chez leurs parents, demandent diverses mesures visant à adapter le logement familial à leur handicap : s’agissant d’une installation de WC-douches et WC-séchoirs (ch. 14.01 annexe OMAI), le TF rappelle qu’il n’est pas nécessaire qu’elle permette une indépendance totale pour faire sa toilette. Il suffit qu’elle augmente l’autonomie de la personne assurée, même si celle-ci doit quand même recourir à l’aide d’un tiers (cf. 3.5). En revanche, dans la mesure où les assurées n’ont pas démontré qu’il arrivait fréquemment qu’elles doivent utiliser la salle de bain en même temps, ni les conséquences pour l’une des deux de devoir attendre, une seule installation doit être prise en charge par l’AI. S’agissant de travaux de modification du bâtiment permettant l’accès à l’étage supérieur et à la terrasse, le TF rappelle que sous l’angle du droit de substitution, le fait que le projet de construction soit uniquement motivé par le handicap des deux sœurs ne suffit pas. Il faut bien davantage que les aménagements prévus se substituent, concrètement, à un moyen auxiliaire prévu dans l’annexe de l’OMAI (consid. 4.4.2). Cette condition n’est pas réalisée en l’espèce, car l’accès à l’étage supérieur n’a pas pour but de permettre l’accès aux thérapies, ni à un établissement de formation (cf. ch. 13.05 et 14.05 annexe OMAI), et n’obéit pas non plus à un objectif listé au ch. 14.04 (liste exhaustive). Les recourantes invoquent finalement la violation de leur droit au respect de la vie familiale pour justifier leur prétention s’agissant de l’accès à la terrasse. Sans répondre à cette question, le TF interprète le ch. 14.04 annexe OMAI de telle manière qu’il faut admettre que selon les conceptions et habitudes helvétiques habituelles, une terrasse attenante à la pièce de séjour fait partie de l’habitation, de sorte que la suppression du seuil, permettant aux deux enfants d’y accéder librement et de participer à (toute) la vie de la famille, doit être prise en charge par l’AI. C’est d’autant plus vrai que le coût de la mesure est ici très faible (CHF 1’050.-).

• LAI

Art. 28 al. 1 et 42 al. 4 LAI ; 29 al. 1 let. a aLAI

Le TF répond à la question laissée ouverte dans l’ATF 137 V 351 de savoir si le droit à l’allocation pour impotent peut prendre naissance avant l’écoulement d’un délai d’attente d’un an. Cela était possible sous le coup de l’art. 29 al. 1 let. a LAI dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007. Toutefois, le TF retient que, tout comme pour le droit à la rente d’invalidité, le droit à une allocation pour impotent ne peut prendre naissance qu’après l’écoulement du délai d’attente d’une année, en application par analogie de l’art. 28 al. 1 let. b LAI (consid. 6.2). Bien que l’art. 42 al. 4 in fine renvoie à l’art. 29 al. 1 LAI, le début du droit à l’allocation pour impotent ne se détermine pas selon l’art. 29 al. 1 LAI.

• LAI

Art. 35 al. 4 LAI ; 71^ter al. 2 RAVS

La rente pour enfant de l’assurance-invalidité perçue par un parent débiteur d’une contribution d’entretien doit en principe revenir à l’enfant. En cas de versement rétroactif de la rente pour enfant, le parent titulaire du droit à la rente ne peut exiger le versement en ses mains que jusqu’à concurrence de la contribution qu’il a fournie sur la base d’un contrat ou d’une décision judiciaire, à l’exclusion des contributions à bien plaire.

• LAI

Art. 7 al. 2 let. e et 7b al. 1 en lien avec 8a al. 1 LAI ; 17 al. 1 et 21 al. 4 LPGA

Les personnes au bénéfice d’une rente AI disposant de capacités à se réadapter sur le marché du travail n’ont pas que le droit, mais également l’obligation de participer activement aux mesures de nouvelle réadaptation raisonnablement exigibles (consid. 4.3.1), et ce même en l’absence d’un motif de révision au sens de l’art. 17 al. 1 LPGA, par exemple lorsque l’état de santé de l’assuré demeure inchangé. Pour la mise en œuvre de telles mesures, on ne tient pas compte de la capacité subjective à se réadapter du bénéficiaire de la rente (consid. 4.3.3). Ainsi, le TF estime que c’est à juste titre que l’office AI du canton d’Uri a supprimé le droit à la rente entière d’une assurée qui avait interrompu une mesure de réadaptation, sous la forme d’un entraînement à l’endurance, et ne l’avait pas reprise malgré une mise en demeure assortie d’un délai de réflexion (art. 21 al. 4 LPGA). La jurisprudence établie en matière d’exigibilité des mesures de réadaptation, notamment en cas d’âge avancé de l’assuré, est jugée transposable aux faits de la cause (consid. 5.3.1). De plus, c’est à l’assuré de prouver l’inexigibilité de la mesure (consid. 5.3.1). En l’espèce, ni l’âge avancé de l’assurée (57 ans au moment de l’expertise concluant à une capacité résiduelle de travail de 80%), ni la durée de la perception de la rente (presque 20 ans) n’ont été jugés suffisants pour rendre inexigible la mesure de réadaptation. La question de savoir si le droit à la rente devrait être rétabli dans le cas où l’assurée accepterait ultérieurement de se soumettre aux mesures préconisées est laissée ouverte par le TF (consid. 5.3.3).

• LAI

Art. 4^bis et 26^bis al. 1 LAI ; 39 et 41 LAMal

Selon l’art. 14^bis LAI, les frais des traitements stationnaires dans le cadre des mesures médicales de l’AI au sens de l’art. 14 al. 1 et 2 LAI sont pris en charge à hauteur de 80% par l’assurance et de 20% par le canton de résidence de l’assuré, lorsqu’ils sont dispensés dans un hôpital admis en vertu de l’art. 39 LAMal. Un hôpital est admis selon l’art. 39 précité s’il figure entre autres sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats. Le renvoi de l’art. 14^bis LAI correspond aussi à l’exigence, prévue par la disposition de la LAMal, d’un hôpital (répertorié) disposant d’un mandat de prestations pour le traitement en cause. C’est donc à bon droit que, en l’espèce, le canton de Zurich refuse de participer à hauteur de 20% pour les frais occasionnés par un séjour dans un hôpital pour un traitement orthodontique dans le cadre du traitement d’une infirmité congénitale, au motif que la clinique ne figure pas sur sa liste hospitalière. Est laissée ouverte la question de savoir s’il doit s’agir d’un hôpital répertorié par le canton de résidence de l’assuré et auquel un mandat a été attribué pour le traitement dispensé, ou s’il suffit que l’hôpital figure sur la liste hospitalière d’un canton en Suisse pour le mandat de soins concerné.

• LAI

Art. 3 al. 2 et 61 LPGA ; 8 al. 2, 13 al. 1 et 2 LAI ; ch. 383 et 453 Annexe OIC ; ch. 2.1 Annexe 1 OPAS

Le TF affirme que la recourante a incontestablement le droit à des mesures médicales pour traiter sa malformation congénitale. Reste à savoir si la mesure médicale spécifique (greffe allogénique de cellules souches 12/12 MUD et ses mesures de suivi), refusée par l’office AI et le tribunal cantonal, satisfait aux exigences de simplicité, de nécessité et d’adéquation. Selon le TF, l’argument fondé sur le succès du traitement dans un cas particulier ne suffit pas à justifier l’efficacité d’une mesure médicale. Cependant dans le cas des maladies ultra-orphelines, il est reconnu en pratique que la preuve du bénéfice thérapeutique ne peut être fournie que dans une mesure limitée. Par ailleurs, le caractère scientifique, la simplicité et l’adéquation de la mesure spécifique sont essentiellement des questions de fait qui devraient être résolues par une expertise médicale. En l’espèce, la question de savoir si les connaissances médico-scientifiques internationales au sujet de l’utilité thérapeutique et du caractère scientifique de la mesure médicale concernée, mises en œuvre par l’assurance-invalidité pour le traitement d’une maladie rare dans le cadre d’une infirmité congénitale reconnue, sont transposables au traitement, au moyen de la même mesure médicale, d’une maladie étroitement apparentée, mais encore plus rare, est sans réponse. Le tribunal cantonal a ainsi violé le principe d’instruction de l’art. 61 LPGA en s’abstenant de clarifier les faits médicaux. Par ailleurs, il n’est pas clair non plus si des alternatives au traitement étaient disponibles en l’espèce, et, si oui, lesquelles. Par conséquent, un expert médical spécialiste du domaine devrait répondre aux questions restées en suspens sur la base du dossier (consid. 8.6).

• LAMal

Art. 29 et 64 al. 7 LAMal

Les frais occasionnés par une grossesse pathologique, par opposition à une grossesse à risque, ne constituent pas des prestations spécifiques de maternité, mais des frais de maladie qui ne sont exemptés de l’obligation de participer aux coûts que dès la 13^e semaine de grossesse, ceci également après la modification de l’art. 64 al. 7 LAMal au 1^er mars 2014. Une grossesse extra-utérine doit être considérée comme pathologique, car la complication est déjà réalisée et ne constitue plus un simple risque.

• LAMal

Art. 25a al. 5 LAMal ; 7 al. 2 OPAS

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins, au 1^er janvier 2011, la contribution de l’assurance obligatoire des soins au financement des soins de longue durée est fixée par le Conseil fédéral, la part restante des coûts devant être supportée par les pouvoirs publics (cantons et/ou communes) et par la personne assurée, la participation de cette dernière étant cependant plafonnée. Les cantons sont compétents pour régler le financement résiduel des soins. Ils jouissent, ce faisant, d’un large pouvoir d’appréciation. En l’espèce, la législation saint-galloise prévoit un plafonnement de la participation cantonale, modalité qui n’est pas interdite par l’art. 25a al. 5 LAMal. Se pose en revanche la question de savoir qui doit supporter les coûts effectifs dépassant ces plafonds. Le TF rappelle que seuls les pouvoirs publics et les EMS entrent en ligne de compte, le surcoût ne pouvant pas être reporté sur la personne assurée, notamment par le biais de taxes de séjour plus élevées. En l’occurrence, compte tenu de la volonté très claire du législateur, c’est aux pouvoirs publics de prendre en charge cette différence, le dépassement systématique des plafonds cantonaux par un EMS ne pouvant servir qu’à des fins de pilotage. Le TF précise encore qu’il n’appartenait pas aux juges cantonaux de mettre en œuvre une expertise, le besoin en soins de la personne assurée étant clairement établi. Si l’on avait voulu mettre en cause le caractère économique de ces prestations, il eût convenu de passer par la voie d’une procédure arbitrale, conformément à l’art. 8a OPAS.

• LAMal

Art. 71b al. 1 OAMal

Malgré sa lettre, l’art. 71b al. 1 OAMal est non seulement applicable aux médicaments prêts à l’emploi autorisés par Swissmedic ne figurant pas sur la liste des spécialités, mais aussi aux formules magistrales prêtes à l’emploi qui n’ont pas à être autorisées préalablement à leur mise sur le marché, conformément à l’art. 9 al. 1 LPTh. L’autorisation des médicaments par Swissmedic poursuit en effet un objectif de santé publique qui est, dans le cas des préparations magistrales, suffisamment assuré par l’intervention nécessaire
d’un-e médecin et d’un-e pharmacien-ne, tous deux étant au bénéfice d’une formation appropriée et soumis au contrôle des autorités. Il n’y a dès lors pas lieu de faire une interprétation restrictive de la lettre de l’art. 71b OAMal.

• LAMal

Art. 64a LAMal

Un assuré en retard dans le paiement de ses primes ne peut pas changer d’assureur-maladie tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 6 LAMal). Par « avoir payé intégralement les primes et les participations aux coûts », il faut comprendre la totalité du montant indiqué dans l’acte de défaut de biens, selon l’art. 64a al. 3 LAMal. Le fait que le canton ait pris en charge 85% de la créance ayant fait l’objet d’un tel acte de poursuite n’est pas déterminant.

• LAMal

Art. 60 et 106 à 106c aLAMal (dans sa teneur en vigueur du 1^er janvier 2015 au 31 décembre 2017) ; 78 à 78c aOAMal (abrogés à la fin décembre 2015) ; 12 LSAMal

Le TF rappelle que c’est le principe de la légalité qui prévaut dans la LAMal, de sorte que les assureurs ne peuvent établir leurs propres règles que dans les domaines où la loi leur confère expressément une compétence à cet égard (consid. 4.1). En ce qui concerne la question des sources du financement de l’assurance-maladie obligatoire, il retient que le législateur l’a réglementée de manière exhaustive (primes et participations aux coûts des personnes assurées ainsi que contributions publiques). De ce fait, les assureurs sont tenus de respecter les dispositions spéciales de la LAMal relatives aux moyens de financement (consid. 5.5). Par conséquent, on ne peut déduire de l’ancien art. 60 LAMal (système financier et présentation des comptes) d’autres possibilités de financement que celles déjà prévues par la loi. D’éventuelles règles du droit des sociétés, respectivement de groupes de sociétés, ne peuvent pas y déroger (consid. 5.6). Ainsi, les subventions d’une société mère à sa société fille pour la constitution de ses réserves dans l’assurance-maladie sont interdites (consid. 5.6.1). Par ailleurs, on ne peut rien déduire de l’ancien art. 106a LAMal (contribution des assureurs et de la Confédération pour la correction des primes) ou de la LSAMal entrée en vigueur le 1^er janvier 2016 à propos de l’admissibilité de possibilités supplémentaires de financement, par exemple sous forme d’apports de fonds du domaine de l’assurance complémentaire LCA (consid. 5 à 7). La contribution à la correction des primes étant un devoir des assureurs, elle doit être réglée par leurs propres ressources.

• LAMal

Art. 25 al. 1 et 2 let. a et 32 al. 1 LAMal

Le TF se prononce sur le caractère économique d’un séjour hospitalier d’un montant total de CHF 2’410’744,45 dû à un nombre important de procédures médicales, l’assurance-maladie refusant de payer la part qui lui a été facturée. Le TF affirme que sa jurisprudence n’a jamais fixé de limite absolue à la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins, même dans les ATF 136 V 395 et 142 V 144 invoqués par la recourante. Il précise qu’il n’a jamais considéré la méthode QALY comme déterminante pour estimer une telle limite (consid. 5.4). Par ailleurs, l’économicité ne peut pas être remise en cause au motif que le montant total résultant de nombreuses mesures médicales est globalement contesté (consid. 6.2). Le TF ajoute que l’assurance‑maladie obligatoire a l’obligation illimitée de prendre en charge les mesures thérapeutiques tant que celles-ci satisfont aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, et ce peu importe leur longueur et leur coût. D’ailleurs, il rappelle que l’un des objectifs de la LAMal est précisément de garantir une obligation illimitée de prise en charge pour les soins hospitaliers (consid. 6.3)

• LAMal

Art. 39 al. 1 let. e LAMal

Dans cet arrêt concernant le canton de Neuchâtel, le TF confirme qu’une législation cantonale selon laquelle le canton inclut dans sa planification une limitation du volume des prestations en octroyant des mandats de prestations fixant un nombre maximum de cas par année (quotas) pour l’établissement hospitalier concerné, ne contrevient pas au droit fédéral. En revanche, les juges fédéraux jugent que pour pouvoir limiter valablement le volume de certaines prestations dispensées à des patients neuchâtelois par des hôpitaux extra-cantonaux qui ne figurent pas sur la liste hospitalière neuchâteloise, le canton de Neuchâtel aurait dû, au préalable, admettre lesdits établissements sur sa liste. Ce n’est que dans ce cadre qu’il lui aurait été possible de fixer des limitations de quantités de cas d’hospitalisations par l’octroi de mandats de prestations au sens de l’art. 39 al. 1 let. e LAMal.

• LAMal

Art. 7 et 7a OPAS

Une femme paraplégique depuis décembre 2015 a été en partie soignée par son époux, à domicile. Depuis le 1^er janvier 2017, l’époux a été engagé par un fournisseur de soins à domicile reconnu par le canton, qui a facturé à l’assureur-maladie les soins prodigués. Le TF confirme que les soins de base selon l’art. 7 al. 2 let. c OPAS peuvent être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins dès lors qu’ils n’exigent pas de connaissances médicales approfondies. En revanche, le remboursement des examens et traitements prévus à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS ne peut pas être exigé de l’assureur-maladie, dès lors qu’ils supposent une formation minimale dans le domaine des soins (Pflegeausbildung). Les juges fédéraux considèrent qu’il y a lieu d’être prudent lorsque des soins sont fournis par un proche, afin d’éviter le risque d’abus et d’atteinte à la santé. De plus, la distinction prévue à l’art. 7 al. 2 let. b et c OPAS, notamment quant à la hauteur de la rémunération, justifie que seuls les soins de base puissent être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins lorsqu’ils sont fournis par des proches, et ce même si les prestations fournies par l’époux selon l’art. 7 al. 2 let. b OPAS sont de qualité.

• LAMal

Art. 34 al. 2 LAMal

Après avoir pris en charge une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle (hystérectomie et annexectomie), l’assureur-maladie a refusé la prise en charge des coûts de (re)construction d’un pénis (phalloplastie), en invoquant principalement le fait que l’intervention avait été effectuée dans une clinique spécialisée en Allemagne et non en Suisse. Le TF a admis le recours de l’assurée et renvoyé l’affaire pour complément d’instruction. A l’appui de leur décision, les juges fédéraux ont rappelé qu’il ne devait être dérogé au principe de la territorialité selon l’art. 34 al. 2 LAMal que dans des circonstances particulières, une interprétation restrictive devant s’imposer. Le fait que seul un nombre limité d’interventions soient pratiquées en Suisse peut être un motif justifiant une exception au principe de territorialité, dès lors que cela engendre un risque pour la santé de l’assuré que l’on ne peut raisonnablement exiger. Pour ce faire, une documentation détaillée doit toutefois être fournie ce qui, en l’espèce, faisait défaut.

• LAVS

Art. 29^septies al. 1 LAVS

Il ressort d’une interprétation téléologique et systématique de l’art. 29^septies al. 1 LAVS qu’aucune bonification pour tâche d’assistance ne peut en principe être accordée pour la prise en charge d’un proche parent résidant dans un établissement médico-social. Les soins nécessaires y sont en effet prodigués par le personnel de l’établissement, et les proches ne sont appelés à y intervenir que très exceptionnellement, dans les cas les plus graves.

• LAVS

Art. 4, 5 al. 1 et 2 et 9 al. 2 let. f LAVS ; 7 let. h et 23 RAVS

Le TF confirme sa jurisprudence de l’ATF 141 V 634 sur la question de la requalification des dividendes en salaires soumis à l’AVS. Il rappelle qu’il n’y a pas lieu de s’écarter de la répartition choisie par la société, à moins qu’il n’existe une disproportion manifeste entre la prestation de travail et le salaire, ainsi qu’entre le capital propre engagé dans l’entreprise et le dividende (consid. 4.3). Pour déterminer s’il existe une disproportion entre la prestation de travail et le revenu, il convient de faire une comparaison avec le revenu d’autres personnes salariées (Drittvergleich) de la même branche en tenant compte de tous les éléments objectifs et subjectifs influençant le salaire (responsabilités, formation, expérience, etc.), ainsi qu’avec les personnes salariées d’une entreprise exerçant une activité similaire, avec un même niveau de responsabilité, mais n’ayant pas droit à des participations. La qualification juridique, économique ou fiscale de la rémunération litigieuse constitue un indice, mais n’est pas déterminante. S’agissant de la disproportion entre capital et dividende, la présomption qu’un dividende de 10% ou plus est disproportionné selon les directives sur le salaire déterminant (DSD) ne peut être appliquée de manière schématique ; un examen selon les circonstances de l’espèce est nécessaire. Par conséquent, un changement de jurisprudence qui consisterait, d’une part, à tenir compte uniquement de la disproportion entre capital et dividende et, d’autre part, à soumettre de manière générale les dividendes supérieurs à 10% à l’obligation de payer des cotisations ne correspond pas à la volonté du législateur.

• LPGA

Art. 61 let. d LPGA

Il découle des principes de la légalité (art. 5 al. 1 Cst.) et de l’égalité de traitement (art. 8 Cst.) que la procédure conduite devant le tribunal cantonal des assurances place l’intérêt à la réalisation du droit objectif au-dessus de l’intérêt subjectif à la protection juridique. Dès lors, et malgré la formulation potestative de l’art. 61 let. d LPGA, le tribunal cantonal doit procéder à la reformatio in pejus d’une décision violant le droit lorsque celle-ci repose sur une situation juridique claire et ne doit pas être renvoyée à l’autorité précédente en raison d’autres carences. A cet égard, il n’est pas nécessaire que la décision soit manifestement incorrecte ou que sa correction revête une importance considérable.

• LPGA

Art. 58 al. 2 LPGA

En présence d’une personne assurée ou d’une autre partie domiciliée à l’étranger, le tribunal compétent à raison du lieu est celui du canton du dernier domicile en Suisse ou du siège du dernier employeur en Suisse. Il existe toutefois un for alternatif au lieu de la succursale du dernier employeur en Suisse lorsque celle-ci présente un lien prépondérant avec le litige, soit en particulier lorsque la personne assurée y a travaillé, que le salaire et les cotisations sociales aient été versés par l’administration centrale de la société ou par l’administration de la succursale. Cette solution est conforme au but de l’art. 58 LPGA, qui vise à favoriser l’accès à la justice.

• LPGA

Art. 14 et 17 al. 2 LPGA ; 21 al. 1 let. c et d LAA

Les prestations pour soins et remboursement des art. 10 à 13 LAA accordées après la fixation de la rente et permettant, selon l’art. 21 let. c et d LAA, respectivement de conserver la capacité résiduelle de gain et d’améliorer ou d’éviter la détérioration de l’état de santé, sont des prestations durables, indépendamment de leur qualification de prestations en nature ou en espèces. Dès lors, il est nécessaire que leur modification substantielle ou leur suppression respectent les conditions de l’art. 17 al. 2 LPGA. Ainsi, un traitement mis en œuvre avant la fixation de la rente ne peut être arrêté si ces conditions ne sont pas remplies. Le TF a expressément laissé ouverte la question de savoir si le traitement médical en tant que prestation en nature (art. 14 LPGA) pouvait relever de l’art. 17 al. 2 LPGA, compris dans la section 2 du chapitre 3 relatif aux prestations en espèces de la LPGA.

• LPGA

Art. 17, 25 et 31 LPGA ; 5 al. 3 et 9 Cst.

Dans le cadre d’une révision de rente opérée en application de l’art. 17 al. 1 LPGA, l’augmentation du revenu d’invalide peut constituer un motif de révision de la rente de l’assuré. En effet, lorsque la révision d’une rente d’invalidité repose sur une circonstance qui n’a pas été communiquée à l’assureur social par la personne assurée en violation de son obligation d’aviser en vertu de l’art. 31 al. 1 LPGA, la rente d’invalidité peut être supprimée ou réduite avec effet rétroactif, cela pour autant qu’il n’existe pas une norme spéciale à ce sujet dans la branche d’assurance concernée (consid. 7.3). L’adaptation de la rente s’effectue à partir du moment où l’élément dissimulé a déployé ses effets. Pareille adaptation est possible contrairement à ce qui se passe normalement en cas de révision de rente usuelle (art. 17 al. 1 LPGA), car le devoir d’annoncer en matière d’assurances sociales est une concrétisation du principe de la bonne foi (art. 5 al. 3 et 9 Cst.). Par ailleurs, pour le TF, le devoir de collaboration de l’assuré en matière d’assurances sociales est un élément essentiel, dont la violation justifie une sanction. C’est donc à bon droit qu’en application de l’art. 21 al. 5 LPGA, l’assuré s’est vu réclamer par la SUVA la restitution des rentes versées en trop (CHF 11’069.-).

• LPP

Art. 34a al. 1 LPP ; 24 al. 1 let. d OPP 2

Le revenu hypothétique correspondant à une capacité de travail résiduelle de 10% ne peut en principe être pris en compte dans le calcul de la surindemnisation. Les emplois permettant un taux d’activité aussi faible sont en effet rares et, lorsqu’ils existent, constituent en général des activités de niche qui ne font pas l’objet d’annonces.

• LPP

Art. 65d LPP

L’obligation, pour l’employeur, de financer le découvert de son institution de prévoyance ne ressort pas de la loi fédérale, mais du contrat d’affiliation. En l’absence d’une stipulation contraire, la résiliation du contrat d’affiliation ne fait pas cesser son application aux rentiers ; l’employeur reste dès lors lié par l’ancien contrat et ne peut se soustraire à ses obligations d’assainissement, notamment en contrevenant à la clause d’exclusivité.

• LPP

Art. 62 al. 1 LPP

Dans le cadre du contrôle abstrait d’une loi cantonale, les dispositions litigieuses ne doivent être annulées que si aucune interprétation conforme au droit supérieur n’est possible. En l’espèce, la disposition de la loi sur la caisse de pensions du canton de Soleure prévoyant la dissolution du fonds destiné à l’adaptation des rentes au renchérissement n’est pas contraire au droit fédéral, et l’utilisation des moyens financiers ainsi libérés ne constitue pas un détournement de fonds de prévoyance si l’adaptation des rentes au renchérissement demeure assurée par un autre biais.

• LPP

Art. 53d LPP ; 48e OPP2

La constitution d’une provision en cas de liquidation partielle est en priorité un moyen comptable servant à déterminer le montant des actifs, et celle-ci est en principe justifiée si elle repose sur un fondement objectif. En l’espèce, la constitution d’une première provision visant à compenser le départ de plus d’un tiers des assurés actifs était objectivement justifiée, mais la conversion de cette provision deux ans plus tard se fondait sur un élément déclencheur différent, c’est pourquoi une nouvelle liquidation partielle indépendante de la première devait avoir lieu.

• LPP

Art. 20a LPP

Le TF juge que la règle prévue à l’art. 20a LPP, selon laquelle, pour avoir droit à une prestation de survivant, il devait y avoir une communauté de vie ininterrompue d’au moins cinq ans immédiatement avant le décès, est impérative. Une institution de prévoyance ne peut donc pas valablement introduire dans son règlement de prévoyance une durée de « communauté de vie ininterrompue » inférieure au minimum légal de cinq ans.

• LPP

Art. 27g et 27h OPP2

Le TF examine les conséquences d’une amélioration de la situation financière d’une caisse de pensions (publique – in casu, la caisse de pensions du canton de Zurich) entre la date de référence pour l’établissement du bilan de liquidation partielle et le transfert des prestations à la nouvelle institution de prévoyance de l’employeur sortant, en l’occurrence une commune. Le TF rappelle qu’un employeur a le droit de contester le plan de répartition, conformément à l’art. 53d al. 6 LPP. En revanche, dans le cas particulier et contrairement à l’avis du TAF, il nie le droit de la commune de réclamer une adaptation des fonds libres, provisions et réserves de fluctuation de valeurs à transférer. Premièrement, aucun intérêt moratoire n’est dû sur ces montants entre la date de référence pour l’établissement du bilan de liquidation partielle et le paiement effectif à la nouvelle institution de prévoyance. Deuxièmement, si en principe une modification du degré de couverture entraîne une adaptation des montants à transférer, cela ne peut être admis dans le cas d’espèce, dès lors que les prestations de sortie ont été versées à 100% aux assurés sortants, compte tenu de l’engagement conventionnel pris par la commune sortante.

• LPP

Art. 14 LFLP

Le TF examine les conséquences d’une réticence (incontestée), dans le domaine de la prévoyance professionnelle surobligatoire, sur la prestation de libre passage accumulée auprès d’une ancienne institution de prévoyance et apportée lors de l’entrée dans la nouvelle caisse de pensions, lors du calcul de la rente d’invalidité selon le minimum LPP. En l’espèce, les juges fédéraux, en se fondant sur la règle fixée à l’art. 14 al. 1 LFLP selon laquelle la prévoyance rachetée au moyen de la prestation de sortie apportée ne peut être réduite par une nouvelle réserve pour raisons de santé, ont admis le recours interjeté par l’assurée. Une institution de prévoyance, qui s’est régulièrement départie du contrat de prévoyance avec l’assurée en raison d’une réticence, doit néanmoins prendre en compte la totalité de la prestation de sortie (y compris surobligatoire) apportée par la personne assurée pour calculer la rente d’invalidité due selon la LPP. En d’autres termes, la résiliation du contrat de prévoyance signifiée par une institution de prévoyance en raison d’une réticence ne peut porter que sur la prestation de sortie accumulée auprès d’elle, et non sur la prestation de sortie apportée.

• LPP

Art. 56 LPP ; 24 ss OFG

Le TF effectue un certain nombre de distinctions entre les sanctions envisageables contre un assuré ayant entraîné un dommage à une caisse de pensions, selon l’art. 56 al. 5 LPP ou sur la base de l’art. 56a al. 1 LPP. Il laisse ouverte la question de savoir si le fonds de garantie pouvait valablement refuser de garantir des prestations à une personne assurée au sein d’une fondation commune ayant enfreint ses obligations, sur la base de l’art. 56 al. 5 LPP. Les juges fédéraux précisent qu’il n’était dans tous les cas pas possible de limiter le droit aux prestations d’un assuré sur la base de cette dernière disposition si la violation provenait de tierces personnes. Quoi qu’il en soit, le fonds de garantie ne peut invoquer l’art. 56 al. 5 LPP pour refuser une garantie de prestations à des survivants d’un assuré ayant causé un dommage à l’institution de prévoyance ou commis un abus, les droits pour survivants de la prévoyance professionnelle étant indépendants du droit des successions.

• LPP

Art. 26 al. 4 LPP

Le TF juge que l’institution de prévoyance ayant versé une prestation préalable selon l’art. 26 al. 4 LPP ne pouvait pas réclamer des intérêts moratoires à la caisse de pensions finalement appelée à payer une rente d’invalidité. Les juges motivent cette décision en invoquant notamment le fait qu’il n’existe pas de relation contractuelle entre les deux institutions de prévoyance. De plus, le législateur n’a pas souhaité introduire une telle obligation à la charge de l’institution de prévoyance débitrice des prestations d’invalidité définitives.

• LPP

Art. 53b al. 1 let. c, 53d al. 1 et 65b LPP ; 48 OPP 2

Conformément au principe de l’égalité de traitement de l’art. 53d al. 1 LPP, les affiliations d’entreprises ayant un petit nombre d’employés doivent être incluses dans la liquidation partielle d’une institution commune lorsque les contrats d’affiliation de ces dernières ont pris fin pour le même évènement économique qui a conduit à la liquidation partielle. Il en va de même lorsque la dissolution du contrat d’affiliation de l’une de ces entreprises n’imposerait pas, pour elle-même, la liquidation partielle. De plus, la seule référence à des décès non effectifs est trop peu significative et ne saurait justifier la constitution d’une réserve de fluctuation pour le collectif des retraités (réserve technique) d’une caisse de rentiers (consid. 8.4.2).