• LAMal

la question litigieuse est celle de savoir à partir de quelle date la personne assurée peut être inscrite sur la liste tenue par le canton d’Argovie de personnes n’ayant pas payé leurs primes et faisant l’objet de poursuites (« liste noire »). Le droit argovien prévoyant que cette inscription peut intervenir à l’échéance d’un délai de 30 jours dès la « communication de la poursuite » (« Betreibungsmeldung »), les premiers juges avaient retenu, suivant en cela la personne assurée, que le délai de 30 jours courait depuis la date de la notification du commandement de payer. Procédant à l’interprétation du droit cantonal selon les méthodes usuelles, le TF parvient à la conclusion que le droit argovien n’est pas formulé de manière aussi restrictive, et que la solution des juges cantonaux est arbitraire. Sur la base des travaux préparatoires, mais également de son texte, qui ne reprend pas la formulation du droit des poursuites, ou encore du but de la norme, il fallait ici comprendre que le législateur argovien entendait faire partir le délai de 30 jours depuis le moment où la personne assurée avait été informée que des poursuites allaient être engagées à son encontre en raison de primes ou de participations impayées, et non depuis la notification formelle d’un commandement de payer.

• LAMal

Est litigieuse la question de savoir si l’instance inférieure a agi de manière contraire au droit fédéral en confirmant une décision de l’OFSP selon laquelle le montant déterminant du remboursement de l’excédent de recettes obtenu par la vente de médicaments doit être déterminé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE) et d’une comparaison thérapeutique (CT). Le TF rappelle qu’il a constaté, dans l’ATF 142 V 26, l’illégalité du réexamen triennal du caractère économique d’un médicament basé seulement sur la CPE et a conclu à la nécessité d’effectuer une CT. Ainsi, au moment de l’admission du médicament dans la liste des spécialités le 1^er août 2014, il fallait effectuer non seulement une CPE, mais également une CT lors du contrôle triennal. Le fait que les dispositions alors en vigueur pour le calcul des recettes supplémentaires à rembourser ne prévoyaient qu’une CPE était contraire au droit fédéral. La question de savoir si les dispositions transitoires des modifications de l’OAMal et de l’OPAS du 29 avril et 21 octobre 2015 s’appliquent dans cette constellation peut rester ouverte, dans la mesure où les modifications de l’OAMal et de l’OPAS du 1^er février 2017 ne contiennent aucune disposition transitoire sur le thème du remboursement des recettes supplémentaires pour les médicaments.

• LAMal

Art. 89 al. 2 LAMal

Un médecin soupçonné d’avoir fourni des soins dans un canton sans autorisation de pratique (art. 36 LPMéd) se voit demander de rembourser un montant de l’ordre de CHF 125’000.-. Le tribunal arbitral du canton dans lequel le médecin est autorisé à pratiquer (St-Gall), saisi par les assureurs, se déclare incompétent et transmet la cause au tribunal dans lequel des prestations auraient été fournies sans autorisation (Zurich). Les assureurs recourent au TF contre la décision de non entrée en matière. Interprétant l’art. 89 al. 2 LAMal, qui dispose que « le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent », le TF indique tout d’abord que le lieu dans lequel le médecin est installé à titre permanent est celui dans lequel il exploite son cabinet (consid. 3.4). La question se pose donc de savoir comment procéder lorsque le médecin exploite des cabinets dans plusieurs cantons. D’un point de vue strictement littéral, l’art. 89 al. 2 LAMal ne semble permettre qu’un seul canton d’établissement (« …celui du canton… dans lequel… » ; consid. 3.5). Les travaux préparatoires ne permettent pas d’aboutir à une autre conclusion (consid. 3.6). D’un point de vue historique, l’institution du tribunal arbitral a été introduite dans l’ancienne LAMA en 1964, à une époque où l’exercice intercantonal de la médecine n’était pas monnaie courante. Pourtant, le fait que le législateur ait prévu, à l’époque déjà, deux fors alternatifs, montre qu’il a envisagé cette hypothèse et exclut l’admission d’une lacune, le législateur ayant manifestement voulu fixer le for dans un lieu ayant un lien étroit avec l’objet du litige. Son choix s’est clairement porté sur le lieu d’exercice du fournisseur de prestations, et non sur celui dans lequel les prestations litigieuses sont fournies (consid. 3.7). Si le fournisseur de prestations exerce dans plusieurs cantons, il faut rechercher le centre de son activité professionnelle (Schwerpunkt). Les exigences de preuve à cet égard ne doivent pas être trop élevées (consid. 4.1). En l’espèce, les caisses-maladie avaient notamment fait valoir que le médecin mis en cause était visible sur le site Internet de l’endroit où il pratiquait dans le canton de St-Gall, avec photo et CV et possibilité de le contacter par le biais du site, alors qu’il n’était même pas mentionné sur le site Internet de l’institution dans laquelle il pratiquait dans le canton de Zurich. Par ailleurs, il lui était précisément reproché de ne pas avoir d’autorisation de pratiquer dans le canton de Zurich (consid. 4.2). Le médecin incriminé n’a pas contesté avoir sa pratique principale dans le canton de St-Gall et ne pas avoir travaillé plus de 90 jours par année dans le canton de Zurich avant d’y avoir obtenu son autorisation de pratiquer (consid. 4.3). Faute de comparaison entre le volume d’activité dans les deux cantons, à laquelle le tribunal arbitral st‑gallois devait procéder d’office, la décision de non entrée en matière n’est pas conforme au droit. La cause lui est donc renvoyée pour instruction dans ce sens, et nouvelle décision (consid. 4.4).

• LAMal

le TF examine le recours d’un médecin spécialiste en médecine interne générale et au bénéfice d’une autorisation d’exploiter une pharmacie de cabinet, lui permettant de remettre des médicaments à ses patients, condamné par le Tribunal arbitral à restituer la somme de CHF 266'998.40 à vingt-six assureurs pour cause de polypragmasie. Le caractère de l’économicité peut être calculé selon trois méthodes : la méthode statistique (comparaison des coûts moyens), la méthode analytique (examen au cas par cas) ou par la combinaison de ces deux méthodes (consid. 4.2). La Fédération des médecins suisses (FMH) et les associations d’assureurs-maladie (Santésuisse et Curafutura) sont convenues d’une méthode de screening en deux étapes : une analyse de la régression puis une analyse « au cas par cas » (consid. 5.2.1). La méthode de screening est la première étape du contrôle de l’économicité et ne saurait valoir une constatation du caractère non économique des prestations (consid. 5.3). Les bases de décision de l’instance précédente sont incomplètes. Il est admis que la gestion d’une pharmacie de cabinet puisse entraîner des coûts plus élevés. La prise en compte du facteur de morbidité Pharmaceutical Cost Groups, soit l’un des quatre facteurs de morbidité, dans la méthode de screening, ne parvient pas à lui seul à neutraliser les coûts supplémentaires entraînés par la propharmacie (consid. 6.5).

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En matière d’évaluation de l’économicité d’un médicament breveté, l’art. 65b al. 6 OAMal s’applique également lors du réexamen des conditions d’admission tous les trois ans, conformément à l’art. 65d OAMal (consid. 4). Ne viole pas le droit fédéral le fait de qualifier comme préparation subséquente, une préparation inscrite dans la LS après une préparation originale, contenant le même principe actif (consid. 6). Les coûts de recherche et de développement ne doivent être pris en compte lors de la détermination du prix d’un médicament que si la seconde préparation présente un progrès thérapeutique (65b al. 6 2^e phr. OAMal). En l’absence de progrès thérapeutique par rapport à des préparations originales, n’est pas contraire au droit le fait de comparer le produit subséquent à des médicaments qui ne sont plus protégés par un brevet (consid. 7).

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Point 3 let. b annexe XI (Suisse) R (CE) n° 883/2004 ; dans le cas d’un travailleur frontalier allemand travaillant en Suisse qui a exercé son droit d’option en matière d’assurance-maladie, est un motif particulier permettant de revenir sur l’option choisie précédemment le fait d’avoir perdu, sans faute de l’assuré, sa couverture d’assurance-maladie, en raison de l’abandon de son modèle d’assurance (consid. 7).

• LAMal

11 ch. 3 let. a, 32 et annexe XI ch. 3 let. a R (CE) n° 883/2004. L’exercice, par le père d’une famille domiciliée en France, au moment de prendre un emploi en Suisse, de son droit d’option pour conserver sa couverture en cas de maladie en France s’étend également à ses enfants mineurs, inclus dans la demande (consid. 9.2.4). Ces derniers disposent d’un droit (d’option) dérivé de la situation de leur père. Lorsque, par la suite, la mère prend à son tour un emploi en Suisse et n’exerce pas de droit d’option, de sorte qu’elle est affiliée à l’assurance obligatoire en Suisse (LAMal) en vertu des règles usuelles de coordination, cela ne représente pas un changement de circonstances qui permettrait de revenir sur l’exercice (dérivé) du droit d’option par les enfants, qui ne peuvent ainsi être affiliés à l’assurance-maladie en Suisse. Le TF admet que l’art. 32 R (CE) n° 883/2004 n’a pas vocation à s’appliquer au cas d’espèce, dans la mesure où il traite de la question de la collision entre un droit autonome et un droit dérivé. Il complète en se ralliant à la doctrine, qui préconise, en cas de collision de droits dérivés – qui, en l’espèce, peut conduire à une double affiliation, contraire au but des règles internationales de coordination – de privilégier l’Etat de résidence comme Etat compétent.

• LAMal

Dans le cadre de l’évaluation du caractère économique d’un médicament, la comparaison avec d’autres médicaments selon l’art. 65b al. 2 let. b OAMal doit se faire sur la base des préparations originales figurant sur la liste des spécialités au moment du réexamen et qui sont utilisées pour traiter la même maladie (art. 34f al. 1 OPAS). Le TF confirme que l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) jouit d’une grande marge d’appréciation dans le choix des médicaments qui feront l’objet de la comparaison (cf. ATF 147 V 194), par exemple en se limitant à la même « gamme » de médicaments.

• LAMal

Dans le cadre de la comparaison du caractère économique avec d’autres médicaments selon l’art. 65b al. 2 let. b OAMal, le TF a précisé ce qu’il fallait entendre par la même « gamme » de médicaments (cf. ATF 147 V 464). Par « gamme », il faut entendre notamment les différents dosages et tailles d’emballage d’un même médicament (même principe actif, composition essentiellement identique, indications identiques et informations sur le médicament concordantes, notamment même recommandation de dosage). En vertu de l’art. 65d al. 3 OAMal, le TF a ainsi admis un recours et renvoyé le dossier à l’OFSP, en reconnaissant que rien ne permettait d’interdire la comparaison, dans leur plus petit emballage, entre des comprimés filmés (« Filmtabletten ») et des gélules (« Kapseln »), selon le chiffre 4.7 des Instructions concernant la Liste des spécialités.

• LAMal

Dans le cadre de l’examen des conditions d’admission des préparations figurant sur la Liste des spécialités (LS), le TF confirme que la taille du médicament à contrôler peut être examinée sous l’angle du critère d’adéquation, même si elle présente des points communs avec le critère de l’économicité (consid. 4.3.3). L’OFSP est en droit de subordonner l’inscription d’un médicament dans la LS à l’introduction d’un petit emballage.

• LAMal

Le canton de domicile est tenu de prendre en charge les coûts des soins lorsqu’une personne choisit de séjourner dans un EMS situé hors de ce canton, même si des places sont disponibles dans ce dernier. Par ailleurs, dans les rapports intercantonaux, la règle continue à se fonder sur le domicile, mais le principe du domicile cède le pas au principe du lieu de provenance (« Herkunftsprinzip ») lorsque la personne concernée entre dans un EMS extra-cantonal et transfère son domicile au lieu de situation de l’EMS. Le changement de domicile au moment de l’admission dans un EMS ne joue ainsi pas de rôle s’agissant du financement résiduel, selon l’art. 25a LAMal.

• LAMal

En matière de financement des traitements en milieu hospitalier lors du passage de ce système du droit cantonal au droit fédéral, dans l’éventualité où les patients sont hospitalisés en 2011 et sortent en 2012, les prestations fournies avant le 1^er janvier 2012 ne donnent pas droit à une contribution cantonale. Une contribution cantonale est due pour les prestations fournies dès ce jour-là, au prorata temporis, par analogie au chiffre 3.6 des règles SwissDRG.

• LAMal

Une assurée âgée de 80 ans, gravement atteinte dans sa santé en raison de plusieurs troubles dont un cancer du poumon, s’est rendue aux Etats-Unis avec son époux, alors qu’elle était dans l’attente d’une analyse pour le choix du traitement à venir. Elle débute alors son traitement en Floride (prise du médicament Keytruda), dès le 23 décembre 2016. Elle décède finalement le 3 février 2017, après différents traitements ambulatoires et avoir séjourné durant quelques jours dans un hôpital. Le TF confirme qu’en l’absence d’urgence, le remboursement dudit médicament n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins. En revanche, les juges fédéraux renvoient l’affaire à l’assureur-maladie pour qu’il détermine si l’atteinte à la santé serait également survenue si l’assurée n’avait pas suivi le traitement au Keytruda, auquel cas une partie des prestations ayant précédé son décès pourra être prise en charge, conformément à la LAMal.

• LAMal

Dans le contexte de la prise en charge d’un traitement médical composé de plusieurs médicaments, le fait que chacun de ces médicaments soit autorisé par Swissmedic et figure individuellement sur la Liste des spécialités (ci-après : LS) ne dispense pas l’autorité d’examiner l’économicité du traitement combiné (consid. 9). Dans la constellation de l’art. 71a al. 1 OAMal et si les conditions de ladite disposition sont remplies, il convient pour l’assureur de déterminer avec les titulaires de l’autorisation de mise sur le marché un prix de base, inférieur au prix maximum de la LS. En cas de traitement combiné, le rapport coût-bénéfice ne correspond pas nécessairement au cumul du prix des médicaments en monothérapie (consid. 9.3). Il rappelle également que, en raison de la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA), l’on ne peut attendre d’un tribunal cantonal des assurances qu’il examine d’emblée et « de sa propre initiative » (consid. 8.3.2) tous les traitements thérapeutiques possibles.

• LAMal

L’assurée, née le 28 avril 1998, présentait une infirmité congénitale (paralysies cérébrales congénitales, ch. 390 OIC), pour laquelle l’assurance-invalidité a pris en charge, jusqu’à ses 20 ans révolus, des prestations d’hippothérapie. L’art. 5 al. 1 let. b ch. 8 OPAS ne prévoyant qu’une prise en charge des frais, au titre de physiothérapie, de l’hippothérapie en cas de sclérose en plaques, l’assureur-maladie a refusé tout remboursement. Le TF a confirmé la décision de l’assurance-maladie, au motif que cette mesure ne constituait pas, dans le cas d’espèce et nonobstant la jurisprudence parue à l’ATF 142 V 425, une mesure thérapeutique au sens des exceptions prévues aux art. 52 al. 2 LAMal et 35 OAMal.

• LAMal

24 R (CE) n° 883/2004 ; dans le contexte de l’entraide internationale visant à faciliter l’accès aux soins et aux prestations en nature, le TF répond par la négative à la question de savoir si une personne au bénéfice d’une rente vieillesse d’un Etat membre de l’UE (en l’occurrence l’Allemagne) domiciliée en Suisse mais affiliée à un assureur-maladie privé allemand doit être affiliée à l’assurance obligatoire des soins. Dans cette constellation, les autorités allemandes font une distinction entre l’assurance-maladie légale et l’assurance-maladie privée en ce qui concerne la coordination des prestations en nature prévue par l’art. 24 R (CE) n° 883/2004, niant par là le droit d’entraide de la personne assurée. Le TF estime que cette conception est contraire à l’art. 24 R (CE) n° 883/2004, mais il confirme que l’exemption de l’assurance-maladie suisse repose sur une application correcte des règles de conflit dudit règlement par les autorités suisses (consid. 6.3.4).

• LAMal

Le financement des soins de longue durée est réparti entre l’assurance-maladie, le canton, cas échéant la commune en cas de délégation, et la personne assurée. Conformément à l’art. 25a al. 5 LAMal, dans sa teneur en vigueur depuis le 1^er janvier 2019, le canton compétent pour la prise en charge du financement résiduel est celui du dernier domicile de la personne avant son entrée en EMS. Le séjour en EMS lui-même ne fonde aucune nouvelle compétence. Le domicile au sens des art. 23 ss CC et le canton compétent pour le financement résiduel peuvent ainsi différer (consid. 7.1.1). Cette dissociation n’existait pas sous l’ancien droit. En l’espèce, la personne assurée séjournait en EMS depuis plusieurs années au moment de l’entrée en vigueur de la disposition légale précitée. En vertu de l’interdiction de l’application rétroactive des lois, et en l’absence de réglementation spécifique applicable aux situations qui ont débuté avant l’entrée en vigueur du nouveau droit et qui perdurent au moment de cette entrée en vigueur, il faut admettre que la personne assurée avait fondé son domicile au lieu de son séjour en EMS au moment où elle y était rentrée, et que le canton, respectivement la commune, dans laquelle se trouve cet établissement demeure compétent pour le financement résiduel des soins, même après l’entrée en vigueur du nouvel art. 25a al. 5 LAMal.

• LAMal

L’assureur-maladie peut être tenu de prendre en charge les coûts d’un suivi de traitement dentaire, même si la personne assurée a – pour des raisons non médicales – entrepris ledit traitement de l’infirmité congénitale (en l’espèce : anodontie congénitale totale ou anodontie congénitale partielle par absence d’au moins deux dents permanentes juxtaposées ou de quatre dents permanentes par mâchoire à l’exclusion des dents de sagesse – cf. ch. 206 Annexe OIC) seulement après avoir atteint l’âge de vingt ans révolus (cf. art. 13 ss LAI). Les critères de l’efficacité, de l’adéquation et du caractère économique du traitement doivent évidemment être réunis, ce qui était le cas, en l’espèce.

• LAMal

Pour la comparaison thérapeutique, le caractère économique d’un médicament doit être évalué sur la base d’une « comparaison avec d’autres médicaments », en l’occurrence ceux « qui sont utilisés pour traiter la même maladie », conformément aux dispositions en vigueur depuis le 1^er mars 2017. Jusqu’à cette date, l’efficacité était examinée par comparaison avec d’autres médicaments ayant des indications identiques ou des effets similaires. Les nouvelles dispositions ne changent toutefois rien aux principes applicables selon la jurisprudence antérieure à la mise en œuvre de la comparaison thérapeutique (consid. 5). En l’espèce, la comparaison avec un seul produit de référence – ayant une indication et un principe actif identiques et servant donc à traiter la même maladie – n’est pas critiquable compte tenu du pouvoir d’appréciation dont dispose l’OFSP (consid. 6.1 à 6.4).

• LAMal

Art. 25 LAMal al. 1, Art. 25 LAMal al. 2 let. b, Art. 32 LAMal al. 1, Art. 32 LAMal al. 2, Art. 43 LAMal al. 6, Art. 52 LAMal al. 1 let. b, Art. 96 LAMal, Art. 34 OAMal, Art. 37a OAMal let. c, Art. 37e OAMal al. 1, Art. 64ass OAMal, Art. 73 OAMal, Art. 75 OAMal, Art. 30ss OPAS, Art. 38a OPAS

La période de protection d’un médicament servant au traitement des douleurs neuropathiques, de l’épilepsie et de troubles de l’anxiété est arrivée à échéance au 20 avril 2015 pour les deux dernières pathologies, alors qu’elle courait encore jusqu’au 16 juillet 2017 pour la première. L’entreprise titulaire de l’autorisation a sollicité une baisse de prix à laquelle l’OFSP a donné suite, réduisant le prix comme demandé, tout en fixant la quote-part du médicament à 20% des coûts dépassant la franchise, alors que la titulaire de l’autorisation estimait qu’elle devait être de 10%. Lorsque la protection d’un médicament arrive à échéance pour une ou plusieurs affections tout en restant valable pour un ou plusieurs autres traitements, la règle générale de la fixation du prix des génériques demeure applicable (art. 65c al. 2 OAMal et 38a OPAS, dans leur teneur au 1^er décembre 2015), c’est-à-dire en se fondant sur le volume de marché en Suisse de la préparation originale et de son médicament en co-marketing. En clair, soit il existe un générique, soit il n’en existe pas. Dans le premier cas, les règles relatives à l’économicité et à la fixation des prix pour les génériques doivent être appliquées, et ce indépendamment du fait de savoir si lesdits génériques sont valables pour toutes les indications de la préparation originale et s’ils sont listés. Une baisse selon l’art. 38a al. 4 OPAS, de manière différenciée ou pour chaque indication médicale, n’est pas envisageable.

• LAMal

Art. 39 LAMal al. 1 ch. 4, Art. 41 LAMal al. 1bis, Art. 49a LAMal al. 1, Art. 49a LAMal al. 2

Lorsqu’un canton planifie les besoins en prestations hospitalières stationnaires de sa population résidente en prenant en compte les données relatives au nombre des patients résidant dans le canton uniquement, l’hospitalisation extracantonale volontaire d’un patient n’est pas limitée par la planification hospitalière du canton du siège de l’hôpital. En l’occurrence, le gouvernement du canton de Zurich ne peut pas valablement se fonder sur la planification hospitalière du canton de Thurgovie concernant la clinique recourante pour refuser de payer sa participation aux coûts de l’hospitalisation volontaire extracantonale de patients zurichois dans ladite clinique.

• LAMal

Art. 64a LAMal al. 5

Le paiement intégral des dettes d’une personne assurée se rapporte au montant total de la créance constatée par un acte de défaut de biens, même lorsque le canton a pris en charge la part de 85% selon l’art. 64a al. 3 et 4 LAMal. En d’autres termes, la dette de l’assuré à l’égard de son assureur-maladie au sens de l’art. 64a al. 5 LAMal n’est pas diminuée par la prise en charge par le canton de 85% des créances. En l’espèce, l’assureur-maladie pouvait donc valablement refuser la proposition de l’assuré, qui consistait à rembourser ses dettes à hauteur de 47,40% de leur valeur (soit un montant de CHF 4’841.50, sur un total dû de CHF 10’214.-).

• LAMal

Art. 25 LAMal al. 2 let. a, Art. 25a LAMal, Art. 32 LAMal, Art. 35 LAMal al. 2 let. k, Art. 39 LAMal al. 3, Art. 50 LAMal, Art. 33 OAMal let. b, Art. 33 OAMal let. h, Art. 33 OAMal let. i, Art. 7 OPAS, Art. 7a OPAS, Art. 8 OPAS, Art. 9 OPAS

La méthode d’évaluation des besoins en soins « Resident Assessment Instrument/Resource Utilization Groups » (RAI/RUG) est conforme au système légal en vigueur. Les adaptations futures prévues de l’OPAS continueront de laisser aux cantons un choix du système, seul un standard minimum sera exigé. De plus, l’arrêté du Conseil d’Etat du canton de Soleure du 27 juin 2016 fixant les tarifs maximaux dans le domaine des soins prodigués dans les milieux hospitalier et semi-hospitalier, dont les données sont appelées à varier régulièrement, est une décision d’abord politique et qui n’a nullement besoin de figurer dans une loi au sens formel. Dans ce cadre, les assureurs-maladie ne sauraient invoquer valablement un droit d’être entendu ou de participer au processus décisionnel. Au surplus, dans la mesure où cet arrêté n’a pas pour objectif de faire supporter des charges supplémentaires aux assureurs-maladie et qu’il ne viole pas le principe de l’économicité inscrit à l’art. 32 LAMal, il respecte le cadre légal en place.

• LAMal

Art. 25a LAMal al. 5

§ 9 al. 5 de la loi sur les soins du canton de Zurich du 27 septembre 2010 ; le financement résiduel des soins de longue durée, notamment en EMS, est à charge des cantons selon l’art. 25a al. 5 LAMal. Ceux-ci peuvent mettre ces coûts à charge des communes. Cette possibilité a été utilisée par le canton de Zurich au § 9 al. 5 de la loi sur la santé du 27 septembre 2010, qui postule que la dernière commune de domicile (civil) du résident avant son entrée en EMS doit prendre en charge les soins qui lui sont dispensés. La date à partir de laquelle des soins sont effectivement prodigués n’est pas déterminante. Une telle manière de répartir le financement résiduel des soins n’est pas arbitraire et ne contrevient pas au principe d’égalité.

• LAMal

Art. 3 LAMal al. 1, Art. 3 LAMal al. 2, Art. 18 LAMal, Art. 1 OAMal al. 1, Art. 2 OAMal al. 1 let. e, Art. 19 OAMal, Art. 22 OAMal, Art. 36 OAMal al. 2

23-30 R (CE) n° 883/2004 ; une ressortissante néerlandaise, domiciliée en Suisse mais affiliée au régime d’assurance-maladie des Pays-Bas, reçoit des soins à Dubaï. Elle demande leur remboursement à l’institution commune LAMal, qui refuse en lui notifiant une décision. Dans la mesure où cette institution remplit notamment le rôle d’organisme d’entraide internationale en matière de prestations au lieu de domicile ou de résidence de la personne assurée, elle dispose du même pouvoir décisionnel que les assureurs-maladie autorisés, malgré l’absence de disposition légale explicite. S’agissant du droit au remboursement du traitement médical prodigué à l’étranger, les titres II et III du R (CE) n^o 883/2004 contiennent des règles de conflit de loi dans des cas particuliers qui sont obligatoires pour les Etats membres. Les législateurs de ces Etats ne peuvent restreindre le champ d’application personnel et territorial du Règlement. L’art. 24 R (CE) n^o 883/2004 traite de la situation du titulaire d’une pension d’un Etat membre qui n’a pas droit aux prestations en nature dans son Etat de résidence. Selon cette disposition, cette personne a tout de même droit aux prestations en nature dans son Etat de résidence si la législation de l’Etat membre auquel il incombe de servir la pension lui octroierait ces prestations s’il résidait sur le territoire de cet Etat. En application de l’art. 17 R (CE) n^o 883/2004, la personne assurée doit être traitée selon la législation applicable aux assurés de l’Etat où elle réside. En l’espèce, la recourante résidant en Suisse, l’Institution commune LAMal pourrait être tenue de rembourser les frais médicaux si les conditions de la LAMal applicables sont remplies. Or, les soins ayant été prodigués en dehors du territoire des Etats membres de l’UE/AELE, le TF analyse si une condition de territorialité existe pour appliquer le Règlement. Se référant à la jurisprudence de la Cour de Justice de l’Union européenne, le TF retient qu’à défaut de disposition explicite sur le champ d’application territorial du Règlement, le seul critère décisif pour son application est le rattachement de la personne assurée à un système de sécurité sociale d’un Etat membre. Ainsi, le lieu où les prestations sont fournies n’est pas déterminant à cet égard. En l’espèce, le fait que les soins prodigués à la recourante l’ait été dans un Etat non membre du Règlement n’est pas relevant, celui-ci étant applicable de par son affiliation au système de santé néerlandais. Par conséquent, elle a le droit d’être traitée aux conditions de la LAMal pour les soins reçus à Dubaï. Par renvoi de l’art. 34 al. 2 LAMal, l’art. 36 al. 2 OAMal prévoit le remboursement des coûts des traitements effectués en cas d’urgence à l’étranger. L’art. 36 al. 5 OAMal, qui réserve les dispositions sur l’entraide internationale, ne trouve application que si ces dispositions sont plus favorables à la personne assurée que la solution de la LAMal. En l’espèce, comme le caractère urgent du traitement n’a pas été examiné précédemment, le TF admet le recours et renvoie l’affaire à l’institution commune LAMal pour nouvelle décision.

• LAMal

Art. 25 LAMal, Art. 32 LAMal, Art. 65 LAMal, Art. 65d LAMal, Art. 65e LAMal, Art. 65f LAMal, Art. 65g LAMal, Art. 66a OAMal, Art. 5 PA, Art. 25 PA, Art. 25a PA, Art. 26 PA

L’OFSP a lancé un programme d’évaluation des technologies de la santé (ETS) (« Health technology Assessment » [HTA]) permettant de réévaluer les prestations prises en charge actuellement par l’assurance obligatoire des soins (AOS), et ce en vue de retirer du catalogue des prestations celles qui sont inefficaces ou inefficientes. Ce programme vise à terme à améliorer la qualité des soins et à réduire les coûts de l’AOS. L’ETS, reconnu internationalement comme objectif, transparent et indépendant, comprend la consultation de « parties prenantes », à savoir entre autres les diverses associations de fournisseurs de prestations, d’assureurs et de patients, ainsi que la Conférence suisse des directeurs de la santé (CDS). La société A. SA est détentrice d’une autorisation de mise sur le marché d’un médicament figurant sur la liste des spécialités (art. 52 al. 1 let. b LAMal et 64 ss OAMal). Elle demande à l’OFSP d’interrompre le programme ETS, considérant qu’aucune décision formelle attestant de sa qualité de partie au programme (art. 25 PA) ne lui a été notifiée. L’OFSP, suivi par le TAF, refuse d’entrer en matière, niant l’intérêt digne de protection au de l’art. 25a PA de la recourante. Après avoir analysé le programme ETS, le TF juge qu’il ne crée aucun effet juridique pour les tiers. Il s’agit en effet d’un processus de contrôle préliminaire, qui prépare la motivation d’une éventuelle décision future portant sur l’admission ou l’élimination de prestations couvertes par l’AOS. La recourante n’a donc aucun droit à demander l’interruption ni même l’engagement du programme ETS. En tant que « partie prenante », elle dispose cependant de plusieurs droits de participation au programme ETS, notamment le droit de s’exprimer sur le rapport ETS, qu’elle pourra exercer dans une étape postérieure.

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Art. 29 et 64 al. 7 LAMal

Les frais occasionnés par une grossesse pathologique, par opposition à une grossesse à risque, ne constituent pas des prestations spécifiques de maternité, mais des frais de maladie qui ne sont exemptés de l’obligation de participer aux coûts que dès la 13^e semaine de grossesse, ceci également après la modification de l’art. 64 al. 7 LAMal au 1^er mars 2014. Une grossesse extra-utérine doit être considérée comme pathologique, car la complication est déjà réalisée et ne constitue plus un simple risque.

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Art. 25a al. 5 LAMal ; 7 al. 2 OPAS

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins, au 1^er janvier 2011, la contribution de l’assurance obligatoire des soins au financement des soins de longue durée est fixée par le Conseil fédéral, la part restante des coûts devant être supportée par les pouvoirs publics (cantons et/ou communes) et par la personne assurée, la participation de cette dernière étant cependant plafonnée. Les cantons sont compétents pour régler le financement résiduel des soins. Ils jouissent, ce faisant, d’un large pouvoir d’appréciation. En l’espèce, la législation saint-galloise prévoit un plafonnement de la participation cantonale, modalité qui n’est pas interdite par l’art. 25a al. 5 LAMal. Se pose en revanche la question de savoir qui doit supporter les coûts effectifs dépassant ces plafonds. Le TF rappelle que seuls les pouvoirs publics et les EMS entrent en ligne de compte, le surcoût ne pouvant pas être reporté sur la personne assurée, notamment par le biais de taxes de séjour plus élevées. En l’occurrence, compte tenu de la volonté très claire du législateur, c’est aux pouvoirs publics de prendre en charge cette différence, le dépassement systématique des plafonds cantonaux par un EMS ne pouvant servir qu’à des fins de pilotage. Le TF précise encore qu’il n’appartenait pas aux juges cantonaux de mettre en œuvre une expertise, le besoin en soins de la personne assurée étant clairement établi. Si l’on avait voulu mettre en cause le caractère économique de ces prestations, il eût convenu de passer par la voie d’une procédure arbitrale, conformément à l’art. 8a OPAS.

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Art. 71b al. 1 OAMal

Malgré sa lettre, l’art. 71b al. 1 OAMal est non seulement applicable aux médicaments prêts à l’emploi autorisés par Swissmedic ne figurant pas sur la liste des spécialités, mais aussi aux formules magistrales prêtes à l’emploi qui n’ont pas à être autorisées préalablement à leur mise sur le marché, conformément à l’art. 9 al. 1 LPTh. L’autorisation des médicaments par Swissmedic poursuit en effet un objectif de santé publique qui est, dans le cas des préparations magistrales, suffisamment assuré par l’intervention nécessaire
d’un-e médecin et d’un-e pharmacien-ne, tous deux étant au bénéfice d’une formation appropriée et soumis au contrôle des autorités. Il n’y a dès lors pas lieu de faire une interprétation restrictive de la lettre de l’art. 71b OAMal.

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Art. 64a LAMal

Un assuré en retard dans le paiement de ses primes ne peut pas changer d’assureur-maladie tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes et les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite (art. 64a al. 6 LAMal). Par « avoir payé intégralement les primes et les participations aux coûts », il faut comprendre la totalité du montant indiqué dans l’acte de défaut de biens, selon l’art. 64a al. 3 LAMal. Le fait que le canton ait pris en charge 85% de la créance ayant fait l’objet d’un tel acte de poursuite n’est pas déterminant.

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Art. 60 et 106 à 106c aLAMal (dans sa teneur en vigueur du 1^er janvier 2015 au 31 décembre 2017) ; 78 à 78c aOAMal (abrogés à la fin décembre 2015) ; 12 LSAMal

Le TF rappelle que c’est le principe de la légalité qui prévaut dans la LAMal, de sorte que les assureurs ne peuvent établir leurs propres règles que dans les domaines où la loi leur confère expressément une compétence à cet égard (consid. 4.1). En ce qui concerne la question des sources du financement de l’assurance-maladie obligatoire, il retient que le législateur l’a réglementée de manière exhaustive (primes et participations aux coûts des personnes assurées ainsi que contributions publiques). De ce fait, les assureurs sont tenus de respecter les dispositions spéciales de la LAMal relatives aux moyens de financement (consid. 5.5). Par conséquent, on ne peut déduire de l’ancien art. 60 LAMal (système financier et présentation des comptes) d’autres possibilités de financement que celles déjà prévues par la loi. D’éventuelles règles du droit des sociétés, respectivement de groupes de sociétés, ne peuvent pas y déroger (consid. 5.6). Ainsi, les subventions d’une société mère à sa société fille pour la constitution de ses réserves dans l’assurance-maladie sont interdites (consid. 5.6.1). Par ailleurs, on ne peut rien déduire de l’ancien art. 106a LAMal (contribution des assureurs et de la Confédération pour la correction des primes) ou de la LSAMal entrée en vigueur le 1^er janvier 2016 à propos de l’admissibilité de possibilités supplémentaires de financement, par exemple sous forme d’apports de fonds du domaine de l’assurance complémentaire LCA (consid. 5 à 7). La contribution à la correction des primes étant un devoir des assureurs, elle doit être réglée par leurs propres ressources.

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Art. 25 al. 1 et 2 let. a et 32 al. 1 LAMal

Le TF se prononce sur le caractère économique d’un séjour hospitalier d’un montant total de CHF 2’410’744,45 dû à un nombre important de procédures médicales, l’assurance-maladie refusant de payer la part qui lui a été facturée. Le TF affirme que sa jurisprudence n’a jamais fixé de limite absolue à la prise en charge des coûts par l’assurance obligatoire des soins, même dans les ATF 136 V 395 et 142 V 144 invoqués par la recourante. Il précise qu’il n’a jamais considéré la méthode QALY comme déterminante pour estimer une telle limite (consid. 5.4). Par ailleurs, l’économicité ne peut pas être remise en cause au motif que le montant total résultant de nombreuses mesures médicales est globalement contesté (consid. 6.2). Le TF ajoute que l’assurance‑maladie obligatoire a l’obligation illimitée de prendre en charge les mesures thérapeutiques tant que celles-ci satisfont aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, et ce peu importe leur longueur et leur coût. D’ailleurs, il rappelle que l’un des objectifs de la LAMal est précisément de garantir une obligation illimitée de prise en charge pour les soins hospitaliers (consid. 6.3)

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Art. 39 al. 1 let. e LAMal

Dans cet arrêt concernant le canton de Neuchâtel, le TF confirme qu’une législation cantonale selon laquelle le canton inclut dans sa planification une limitation du volume des prestations en octroyant des mandats de prestations fixant un nombre maximum de cas par année (quotas) pour l’établissement hospitalier concerné, ne contrevient pas au droit fédéral. En revanche, les juges fédéraux jugent que pour pouvoir limiter valablement le volume de certaines prestations dispensées à des patients neuchâtelois par des hôpitaux extra-cantonaux qui ne figurent pas sur la liste hospitalière neuchâteloise, le canton de Neuchâtel aurait dû, au préalable, admettre lesdits établissements sur sa liste. Ce n’est que dans ce cadre qu’il lui aurait été possible de fixer des limitations de quantités de cas d’hospitalisations par l’octroi de mandats de prestations au sens de l’art. 39 al. 1 let. e LAMal.

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Art. 7 et 7a OPAS

Une femme paraplégique depuis décembre 2015 a été en partie soignée par son époux, à domicile. Depuis le 1^er janvier 2017, l’époux a été engagé par un fournisseur de soins à domicile reconnu par le canton, qui a facturé à l’assureur-maladie les soins prodigués. Le TF confirme que les soins de base selon l’art. 7 al. 2 let. c OPAS peuvent être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins dès lors qu’ils n’exigent pas de connaissances médicales approfondies. En revanche, le remboursement des examens et traitements prévus à l’art. 7 al. 2 let. b OPAS ne peut pas être exigé de l’assureur-maladie, dès lors qu’ils supposent une formation minimale dans le domaine des soins (Pflegeausbildung). Les juges fédéraux considèrent qu’il y a lieu d’être prudent lorsque des soins sont fournis par un proche, afin d’éviter le risque d’abus et d’atteinte à la santé. De plus, la distinction prévue à l’art. 7 al. 2 let. b et c OPAS, notamment quant à la hauteur de la rémunération, justifie que seuls les soins de base puissent être mis à la charge de l’assurance obligatoire des soins lorsqu’ils sont fournis par des proches, et ce même si les prestations fournies par l’époux selon l’art. 7 al. 2 let. b OPAS sont de qualité.

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Art. 34 al. 2 LAMal

Après avoir pris en charge une intervention chirurgicale de réassignation sexuelle (hystérectomie et annexectomie), l’assureur-maladie a refusé la prise en charge des coûts de (re)construction d’un pénis (phalloplastie), en invoquant principalement le fait que l’intervention avait été effectuée dans une clinique spécialisée en Allemagne et non en Suisse. Le TF a admis le recours de l’assurée et renvoyé l’affaire pour complément d’instruction. A l’appui de leur décision, les juges fédéraux ont rappelé qu’il ne devait être dérogé au principe de la territorialité selon l’art. 34 al. 2 LAMal que dans des circonstances particulières, une interprétation restrictive devant s’imposer. Le fait que seul un nombre limité d’interventions soient pratiquées en Suisse peut être un motif justifiant une exception au principe de territorialité, dès lors que cela engendre un risque pour la santé de l’assuré que l’on ne peut raisonnablement exiger. Pour ce faire, une documentation détaillée doit toutefois être fournie ce qui, en l’espèce, faisait défaut.