• Droit communautaire
• LAI

le litige porte sur la prise en compte, dans le calcul de la rente invalidité allouée au recourant, des périodes de cotisations accomplies au Portugal. La jurisprudence développée sous le régime du Règlement n° 1408/71 concernant l’applicabilité des dispositions des conventions bilatérales (in casu la Convention de sécurité sociale du 11 septembre 1975 entre la Suisse et le Portugal) reste applicable sous le régime du Règlement n° 883/2004. Un assuré, qui a exercé son droit à la libre circulation avant l’entrée en vigueur de l’ALCP et dont le droit à une rente de l’assurance-invalidité suisse est né après l’entrée en vigueur du Règlement n° 883/2004, peut bénéficier d’une disposition plus favorable d’une convention bilatérale de sécurité sociale aussi sous le régime du règlement n° 883/2004. L’arrêt litigieux est annulé et la cause est renvoyée à l’autorité inférieure afin qu’elle complète l’instruction sur le point de savoir si le système de la Convention entre la Suisse et le Portugal est plus favorable au recourant que le Règlement (CE) n° 883/2004.

• LAI

Art. 17 LPGA, Art. 87 al. 3 RAI

Une décision refusant l’octroi de prestations de l’AI de l’assurée entre en force sans être contestée durant l’année 2020. Après le dépôt d’une nouvelle demande de mesures de réadaptation au mois de septembre 2021, l’OAI refuse d’entrer en matière sur la demande, faute de pouvoir rendre vraisemblable une modification pertinente des faits. Le TF confirme sa jurisprudence « constante et de longue date » selon laquelle le refus du droit à la prestation par une décision négative n’exclut pas le dépôt d’une nouvelle demande, pour autant qu’une modification de l’état de fait soit rendue vraisemblable. L’art. 87 al. 2 et 3 RAI est applicable par analogie en cas de demande tendant à l’obtention de mesures de réadaptation.

• LAI

le litige porte sur le droit à l’allocation pour impotent, en particulier sur la qualification d’une impotence faible. Le fait que l’assuré ne puisse accomplir un acte ordinaire de la vie que de manière inhabituelle ne permet pas de conclure directement à un besoin d’aide d’une personne tierce. L’assuré échoue à exposer dans quelle mesure l’aide d’un tiers lui permettrait de faire ses besoins d’une manière plus habituelle et moins coûteuse ou contraignante. Le recourant n’ayant besoin d’une aide régulière et importante de tiers que pour trois actes ordinaires de la vie, il a droit à une allocation impotence faible.

• LAI

Dans le cas d’une nouvelle demande AI d’un assuré avec un syndrome de dépendance, la nouvelle jurisprudence de l’ATF 145 V 215, qui commande alors un examen du dossier selon les règles de la procédure probatoire structurée et empêche que la demande de prestations soit écartée prima facie, ne constitue pas un motif suffisant pour s’écarter du principe selon lequel un changement de pratique ne justifie pas, à lui seul, de revenir sur des cas ayant fait l’objet d’une décision entrée en force, ni d’entrer en matière sur une nouvelle demande (consid. 6).

• LAI

A la question de savoir si l’art. 9 al. 2 OMAI, qui prévoit que le remboursement mensuel de services fournis par des tiers ne doit pas dépasser le montant du revenu mensuel brut, contient une lacune pour les personnes assurées exerçant une activité indépendante, qu’il appartiendrait au TF de combler, ce dernier répond par la négative. Cette disposition vise à assurer un lien étroit entre la prestation allouée à la personne assurée pour l’exercice de son activité lucrative et le revenu en découlant immédiatement (consid. 8.2).

• LAI

En matière de contribution d’assistance en faveur de personnes assurées mineures, est conforme à la loi et respecte le principe de l’égalité de traitement la condition posée par l’art. 39a let. a RAI, qui veut que le droit à une contribution d’assistance soit, pour ces personnes-là, subordonné à ce qu’elles suivent de façon régulière l’enseignement obligatoire dans une classe ordinaire.

• LAI

Ch. 14.05 de l’annexe à l’OMAI ; le droit à des moyens auxiliaires d’une personne assurée percevant une rente entière de l’AI, examiné pour la première fois après le 30 juin 2020, doit être analysé conformément aux nouvelles dispositions de l’OMAI, applicables à partir du 1^er juillet 2020, étant donné que l’état invalidant persistait après le 1^er juillet 2020. Violent le droit fédéral la circulaire AI n° 401 du 13 mai 2020 et le ch. 2153.1 CMAI qui repoussent l’application de l’annexe OMAI dans le temps (consid. 5.1).

• LAI

A l’occasion d’un recours introduit par une personne assurée contre une décision de rente AI moins généreuse qu’elle ne l’espérait, la première Cour de droit social se livre à l’examen de la méthode de comparaison des revenus découlant de l’art. 16 LPGA, à l’aune des nombreuses critiques publiées récemment par différents experts. Après avoir rappelé la comparaison des revenus imposée par l’art. 16 LPGA, la Cour expose, s’agissant du revenu d’invalide, soit du revenu encore réalisable dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles, qu’il convient si possible de le déterminer concrètement, si la personne assurée a repris un emploi, qu’elle exploite effectivement sa capacité de travail et que le salaire qu’elle perçoit n’est pas un salaire social. Si ces conditions ne sont pas réunies, il faut se fonder sur des statistiques, les données utilisées étant celles de l’Enquête suisse sur la structure des salaires (ESS) établie tous les deux ans par l’OFS. Cette enquête répertoriant les salaires bruts standardisés, la valeur centrale (médiane) représente la base de départ de la réflexion. Le salaire ainsi identifié peut – ou en tout cas pouvait, jusqu’à l’entrée en vigueur du nouvel art. 26^bis RAI au 1^er janvier 2022, qui limite fortement les possibilités dans ce contexte – être adapté à la situation concrète par le biais d’un abattement (de 5 à 25 %), ou encore par la parallélisation des revenus s’il s’avère que la personne assurée percevait, avant l’atteinte à la santé, un revenu nettement inférieur à la moyenne dans son activité, en raison de facteurs étrangers à l’invalidité et sans qu’elle ne s’en contente délibérément. La Cour relaie ensuite les trois avis récents critiquant la méthode décrite au paragraphe précédent : 1. L’expertise du bureau BASS du 8 janvier 2021 (« Nutzung Tabellenmedianlöhne LSE zur Bestimmung der Vergleichslöhne bei der IV-Rentenbemessung ») ; 2. L’avis de droit du Prof. Gächter et des Drs Meier et Filippo du 22 janvier 2021 (« Grundprobleme der Invaliditätsbemessung in der Invalidenversicherung ») et ses conclusions du 27 janvier 2021 (« Fakten oder Fiktion ? ») ; 3. L’article de la Prof. em. Gabriela Riemer-Kafka dans la Jusletter du 22 mars 2021 (« Invalideneinkommen Tabellenlöhne ») et l’article co-publié par cette dernière et Urban Schwegler dans la RSAS 6/2021, « Der Weg zu einem invaliditätskonformeren Tabellenlohn ». La Cour prend position sur les critiques émises en retenant, en substance que : 1. La référence au marché du travail équilibré est imposée par la loi et la jurisprudence ne porte aucune responsabilité dans son interprétation (consid. 9.1) ; 2. L’utilisation des statistiques ESS est l’ultima ratio (consid. 9.2.1) ; 3. La référence à la valeur médiane ne pose pas de problème dès lors que l’abattement permet de l’adapter aux situations individuelles. L’application de l’abattement relevant du pouvoir d’appréciation de l’Office AI et la cognition du TF étant limitée, ce n’est pas de sa responsabilité s’il est appliqué de manière incohérente (consid. 9.2.1 et 9.2.2) ; 4. Ce n’est pas le bon moment pour modifier la jurisprudence, étant donné la révision de la loi et du règlement entrée en vigueur au 1^er janvier 2022. La Cour refuse donc d’opérer un revirement de jurisprudence, ce qui dans le cas d’espèce, conduit à un rejet du recours.

• LAI

Le TF apporte une précision supplémentaire s’agissant de la répartition des tâches entre l’expert et le juge. Il rappelle tout d’abord que toutes les expertises peuvent être librement appréciées par l’administration, respectivement par le juge. Lorsqu’il existe des raisons valables (« triftige Gründe ») pour ce faire, il convient de s’en écarter, même si elles ont été réalisées lege artis. Représente notamment une raison valable le fait que l’incapacité de travail constatée par le médecin-psychiatre n’est en réalité pas vraiment établie compte tenu des exigences essentielles que sont la consistance et le fardeau matériel de la preuve incombant à la personne assurée. D’autre part, l’ATF 141 V 281 décrit la mesure dans laquelle l’administration, respectivement le juge, peut s’écarter des conclusions des médecins pour appliquer l’art. 8 LPGA. La méthode est donc la suivante : dans tous les cas, l’office AI, respectivement le juge, doit vérifier si et dans quelle mesure les experts ont motivé de manière suffisante et compréhensible leur évaluation de l’incapacité de travail en tenant compte des indicateurs déterminants. Pour ce faire, il est indispensable que les experts fassent le lien avec les éléments en amont de leur analyse (extrait du dossier, anamnèse, résultats, diagnostics, etc.). L’expert doit donc exposer de manière circonstanciée les raisons médico-psychiatriques pour lesquelles les résultats obtenus sont susceptibles de réduire les capacités fonctionnelles et les ressources psychiques de la personne assurée, et ce d’un point de vue tant qualitatif, quantitatif que temporel. Si l’expert s’acquitte de cette tâche de manière convaincante en se référant aux indicateurs de l’ATF 141 V 281, l’expertise a une pleine valeur probante. Dans le cas contraire, il existe une raison valable qui impose de s’en écarter (consid. 6.2.1). Le TF rappelle ensuite que la mention d’un diagnostic psychiatrique, même intrinsèquement grave, ne permet pas encore de conclure à la gravité de l’atteinte à la santé d’un point de vue juridique. Le degré de l’atteinte de la personne assurée dans sa vie sociale, professionnelle ou dans d’autres domaines importants, est déterminé par le degré de gravité fonctionnelle de l’atteinte. Cette catégorie d’indicateurs (« degré de gravité fonctionnel ») se recoupe en partie avec les indications fournies par les médecins spécialistes pour établir le diagnostic. Il faut en revanche se rappeler qu’en principe, seule une atteinte grave à la santé psychique peut avoir un caractère invalidant. Si l’expert-psychiatre exclut la présence d’une atteinte grave à la santé psychique mais conclut néanmoins à l’existence d’une incapacité de travail sans expliquer pourquoi de manière convaincante, alors l’Office AI, respectivement le juge, doit s’écarter de ses conclusions (consid. 6.2.2). Dans le cadre du versement d’une partie de la rente AI au conjoint en procédure de divorce, fondé sur un avis au débiteur et ordonné par le juge civil, le conjoint peut exiger le versement de la rente AI en sa faveur. L’avis au débiteur est également recevable à l’encontre d’un assureur social (consid. 3.2.2), à moins que la décision ne soit entachée de vices graves. Si l’Office AI ne prouve pas les vices graves, la conjointe peut faire valoir en justice, en son nom propre, la créance à laquelle son mari a droit. L’art. 20 al. 1 LPGA ne s’applique pas dans le cas où le conjoint est bénéficiaire de l’obligation d’entretien.

• LAI

C’est à juste titre que les prestations d’un dentiste pour des soins dispensés lors du séjour stationnaire d’une personne assurée ayant droit aux mesures médicales conformément à l’art. 13 LAI ont été rémunérées sur la base du tarif SwissDRG, et non sur celle du tarif dentaire SSO. Les tarifs conclus en application de l’art. 27 al. 1 LAI sont des contrats-cadres qui ne créent pas à eux seuls des relations contractuelles entre l’AI et le fournisseur de prestations. Le contrat de mandat (art. 394 ss CO) entre ces deux partenaires est conclu dans chaque cas concret, en principe par acte concluant, le fournisseur de prestations acceptant de fournir les prestations que la personne assurée s’est vu octroyer par communication de l’assurance sociale. Le mandat règle la question de la nature et de l’ampleur des mesures médicales, et le contrat-cadre complète ce contrat en réglant la question de la tarification et de la protection tarifaire (consid. 3.4). Le tarif SwissDRG, destiné à la facturation des traitements stationnaires en soins aigus, est entré en vigueur dans le domaine de la LAMal au 1^er janvier 2012. Bien que la situation soit moins claire dans le domaine de l’AI en raison des difficultés intervenues dans les négociations entre partenaires tarifaires (cf. consid. 3.8), SwissDRG s’applique en principe aussi pour la facturation des traitements stationnaires pris en charge par cette assurance sociale. En l’espèce, s’agissant de la clinique dans laquelle le traitement avait été dispensé à la personne assurée, l’application de SwissDRG avait été convenue à partir du 1^er juillet 2013, soit avant le traitement litigieux, intervenu en juillet 2014. Dès lors que le tarif dentaire SSO ne confère aucun droit aux membres de la SSO de se voir confier des traitements, l’AI est libre, dans les cas particuliers, de conclure des mandats avec les fournisseurs de prestations de son choix. En l’espèce, elle a confié le mandat à un établissement de soins (la clinique), et non à l’un ou l’autre de ses médecins agréés (consid. 5.1.2). Le fournisseur de prestations est donc la clinique, et non le médecin. En conséquence, les prestations – stationnaires – devaient être facturées selon le tarif SwissDRG, et non selon le tarif SSO, qui n’a plus vocation qu’à s’appliquer aux prestations fournies de manière ambulatoire (consid. 5.1.3).

• LAI

Dans le cadre de l’examen du droit à la prise en charge par l’AI des frais d’aménagements d’une demeure nouvellement construite, le TF estime que le ch. 2162 de la Circulaire concernant la remise de moyens auxiliaires par l’assurance-invalidité (CMAI), qui limite d’emblée les prestations pouvant être prises en charge au ch. 14.04 de l’annexe OMAI en cas de nouvelle construction, est contraire au droit. Il rappelle en effet qu’il y a lieu, dans chaque cas, d’effectuer un examen des prestations demandées au regard du ch. 14.04 Annexe OMAI et de se demander si ces aménagements pouvaient être d’emblée inclus dans les plans de la construction sans coûts supplémentaires, en vertu de l’obligation pour l’assuré de diminuer son dommage. L’AI doit prendre en charge le surcoût des aménagements adaptés au handicap de l’intimé, qui prend les dispositions nécessaires pour lesdits aménagements en amont des travaux de construction.

• LAI

Dans le cadre du versement d’une partie de la rente AI au conjoint en procédure de divorce, fondé sur un avis au débiteur et ordonné par le juge civil, le conjoint peut exiger le versement de la rente AI en sa faveur. L’avis au débiteur est également recevable à l’encontre d’un assureur social (consid. 3.2.2), à moins que la décision ne soit entachée de vices graves. Si l’office AI ne prouve pas les vices graves, la conjointe peut faire valoir en justice, en son nom propre, la créance à laquelle son mari a droit. Le TF précise également que l’art. 20 al. 1 LPGA ne s’applique pas dans le cas où le conjoint est bénéficiaire de l’obligation d’entretien.

• LAI

L’interprétation de l’art. 22 LAI conduit à admettre que le droit à l’indemnité journalière est réservé aux personnes assurées qui exerçaient une activité lucrative avant l’atteinte à la santé. La base de calcul de l’indemnité est ainsi le dernier revenu effectivement perçu avant la survenance des limitations. Le refus des indemnités journalières pour les personnes sans activité lucrative ressort clairement de la volonté du législateur (consid. 6.2.1). La notion d’indemnité minimale pour les personnes sans activité lucrative a été supprimée lors de l’entrée en vigueur de la cinquième révision de l’AI. Dès lors, faute de base légale correspondante, l’application conjointe des art. 20^sexies al. 1 let. b et 21 al. 3 RAI, en tant qu’elle permettrait de conclure à l’existence d’un droit pour ces personnes-là également, n’est pas conforme au droit (consid. 6.3.2). A compter de l’entrée en vigueur de la cinquième révision, au 1^er janvier 2008, ces dispositions sont donc contraires au droit supérieur, car elles ne reposent pas sur une délégation législative valable (consid. 5.2).

• LAI

Dans le cadre de l’octroi d’une allocation pour impotent (art. 42 LAI) pour l’accompagnement durable permettant de faire face aux nécessités de la vie (art. 38 RAI), en particulier la question de la définition de notion d’institution ou de home, le TF rappelle que, lors de l’examen de la potentielle qualification d’une institution en home, il convient de prendre en compte de manière adéquate l’étendue et l’intensité des soins dispensés par l’institution (consid. 5.2). Partant, les institutions qui proposent un accompagnement et un conseil ambulatoire à bas seuil et pour qui la grande majorité des besoins minimaux d’assistance pratique de ses résidentes et résidents doit être couverte en dehors de l’institution ne peuvent pas être qualifiées de homes en vertu des art. 35^ter et 38 RAI (consid. 7). Considérer ces institutions, dont le but est de retarder ou d’éviter le placement d’assurés, comme des homes au sens de l’AI, reviendrait à réduire à néant l’utilité des formes d’habitat collectif offrant un service de soins de moins de deux heures hebdomadaires (consid. 6.2).

• LAI

Dans le cas où une assurée, au bénéfice d’une rente AI complète, annonce la naissance de son enfant puis son projet d’exercer une activité professionnelle à 20% et d’être ménagère à 80%, le TF confirme que la décision de l’office AI de réduire ladite rente en application de la méthode mixte ne contrevient pas à la CEDH. Le TF estime donc que l’Office AI peut se baser sur le nouvel art. 27^bis al. 2 à 4 RAI, entré en vigueur le 1^er octobre 2018, qui satisferait les exigences de la CEDH posées dans son affaire Di Trizio, pour réviser le droit à la rente de l’assuré, y compris dans une constellation similaire à celle examinée dans ladite affaire.

• LAI

En présence d’une aggravation de l’état de santé de l’assuré, qui constitue un cas de révision de la rente AI et non un nouveau cas d’invalidité (consid. 5.3), le fait de se fonder sur les mêmes bases de calcul que pour la rente initialement accordée (revenu annuel moyen déterminant et échelle de rente 44) ne constitue pas une inégalité de traitement au sens de l’art. 8 al. 2 Cst. De même, le fait de ne pas tenir compte de la variation des revenus postérieure à la survenance du risque dans le calcul de la rente (art. 29^bis LAVS, applicable par analogie en vertu de l’art. 36 al. 2 LAI) ne constitue pas une discrimination indirecte. L’art. 29^bis LAVS ne dépend pas de la proportion entre le revenu moyen déterminant initial ayant servi au calcul de la rente de base et l’éventuelle « perte de gain subie » (consid. 5.2.1) par l’assuré. Cet article s’applique au contraire par analogie au calcul de la rente d’invalidité, quelle que soit la cause de l’invalidité et indépendamment du moment où cette dernière survient dans le parcours de vie de l’assuré.

• LAI

La surveillance constante exercée auprès d’un enfant qui respire au moyen d’une canule trachéale dont l’obstruction par les sécrétions doit à tout prix être évitée entre dans la catégorie des traitements et soins de base visés à l’art. 39 al. 2 RAI, et non dans celle des mesures de simple surveillance au sens de l’art. 39 al. 3 RAI. Le supplément pour soins intenses doit être quantifié en conséquence, par comparaison avec la surveillance requise pour un enfant du même âge en bonne santé (consid. 4).

• LAI

Concernant l’attribution d’expertises médicales pluridisciplinaires dans le cadre de l’AI, le fait d’attribuer une expertise initiale de manière aléatoire, puis, dans le cadre de la même procédure, d’attribuer dans les trois ans une expertise de suivi au même centre d’expertise, ne viole pas l’art. 72^bis RAI (consid. 7.4.5). En l’espèce, le lien temporel étroit entre la première expertise et l’expertise de suivi, de même que l’absence de crainte de partialité ou de dépendance permettent d’écarter le risque de violer le droit fédéral (consid. 7.5).

• LAI

Art. 6 LPGA, Art. 7 LPGA, Art. 8 LPGA, Art. 21 LPGA al. 4, Art. 4 LAI al. 1, Art. 7 LAI al. 2 let. d, Art. 28 LAI al. 1

Le caractère invalidant d’un syndrome de dépendance, en l’espèce aux benzodiazépines et aux opiacés, doit désormais être évalué dans le cadre de la procédure probatoire structurée mise en place à l’ATF 141 V 281. La distinction entre dépendance primaire et dépendance secondaire n’est plus pertinente dans ce contexte. En revanche, l’obligation de diminuer son dommage, en particulier de se soumettre aux mesures médicales raisonnablement exigibles, conserve toute sa pertinence.

• LAI

Art. 13 LPGA, Art. 6 LAI al. 2

2, 8 et annexe II ALCP ; 2 § 1 et 10 § 1 R (CEE) n° 1408/71 ; 2 par. 1, 4 et 7 R (CE) n° 883/2004 ; l’épouse, de nationalité indienne et domiciliée en Allemagne, d’un ressortissant suisse qui exerce son droit à la libre circulation en exerçant une activité indépendante dans plusieurs Etats, peut se prévaloir de l’application du Règlement (CE) n° 883/2004 en tant que « membre de la famille » au sens de son art. 2 al. 1. A ce titre, elle peut invoquer le principe de l’interdiction de discrimination consacré par l’art. 4 R (CE) n° 883/2004, de même que la levée des clauses de résidence prévue par son art. 7. Dans ce contexte, le fait qu’il s’agisse de statuer sur des droits propres aux prestations sociales ou sur des droits dérivés est indifférent. Le TF confirme à ce sujet une jurisprudence constante, rappelée dans l’arrêt résumé. En conséquence, s’agissant de l’octroi d’une rente AI, la condition de domicile imposée aux personnes de nationalité étrangère par l’art. 6 al. 2 LAI ne peut lui être opposée, de sorte que son droit doit être reconnu.

• LAI

Art. 2 ALCP

Art. 1b, 8a, 9 al. 1^bis et let. a al. 1-3 disp. fin. modification du 18 mars 2011 LAI (disp. fin. LAI) ; 2 ALCP ; 4 R (CE) n° 883/2004 ; à la suite de la suppression de la rente AI du défendeur, le TF analyse s’il subsiste un droit à des mesures de nouvelle réadaptation (art. 8a LAI) ainsi qu’à une rente accessoire en application de la let. a al. 1 et 2 disp. fin. LAI. S’agissant des mesures de nouvelle réadaption, l’assuré n’y a droit selon la let. a al. 2 disp. fin. LAI que si elles sont censées (« sinnvoll ») et utiles (« nutzbringend »). De plus, le droit à de telles mesures est subordonné à la condition d’assurance au sens de l’art. 1b LAI en relation avec l’art. 1a LAVS (art. 9 al. 1^bis LAI). Le fait que la lettre de la loi parle de « bénéficiaire de rente » et non d’« assuré » n’y change rien. En l’espèce, le défendeur étant domicilié au Portugal et n’exerçant plus d’activité lucrative en Suisse, son droit à des mesures de nouvelle réadaptation de même que son droit à une rente accessoire (let. a al. 3 disp. fin. LAI) tombent. Selon le TF, cette disposition ne viole pas l’interdiction de discrimination de l’art. 2 ALCP et de l’art. 4 R (CE) n° 883/2004, car elle est justifiée par des raisons objectives indépendantes de la nationalité du travailleur et est proportionnée. En dehors de l’art. 9 al. 1 LAI, qui permet d’appliquer des mesures de réadaptation à l’étranger dans des cas exceptionnels au sens des art. 23^bis

et 23^ter LAI, il n’est en effet ni sensé ni utile de réinsérer sur le marché de l’emploi suisse une personne vivant à l’étranger et percevant depuis longtemps une rente AI. La mise en place de telles mesures est plus pertinente dans l’Etat de domicile de cette personne. Conformément à l’art. 11 al. 3 let. e R (CE) n° 883/2004, le droit de cet Etat doit donc être appliqué.

• LAI

Art. 42ter LAI al. 3, Art. 42quater LAI al. 3, Art. 39a RAI let. c

Selon la lettre de l’art. 42^quater al. 3 LAI, le Conseil fédéral dispose d’une grande marge d’appréciation pour déterminer les conditions d’octroi de la contribution d’assistance pour les assurés mineurs. Il n’est en particulier pas limité par un degré d’autonomie minimale ou par la capacité de discernement de l’assuré mineur, contrairement à l’assuré majeur (cf. art. 42^quater al. 1 et 2 LAI). L’interprétation historique et systématique de la disposition aboutit à la même conclusion. Partant, le Conseil fédéral n’a pas outrepassé ses compétences en conditionnant à l’art. 39a let. c LAI l’octroi de la contribution d’assistance des assurés mineurs à un certain degré de dépendance.

• LAI

Art. 13s LAI, Art. 27 LAI al. 1, Art. 27 LAI al. 3, Art. 27bis LAI al. 1, Art. 27bis LAI al. 2, Art. 24 RAI al. 2, Art. 47 LOGA al. 6

De la même manière que dans l’assurance-maladie, la législation en matière d’assurance-invalidité prévoit que la structure tarifaire pour déterminer la rémunération des séjours hospitaliers effectués dans le cadre des art. 13 et 14 LAI (traitement d’une infirmité congénitale) doit en premier lieu être définie par accord des partenaires tarifaires. En l’absence d’accord, c’est au gouvernement d’agir par voie d’ordonnance. La compétence du tribunal arbitral est limitée aux litiges qui surviennent ensuite dans l’application de ce tarif (consid. 6). S’agissant de la rémunération des séjours hospitaliers financés par l’assurance-invalidité, ni la loi, ni l’ordonnance ne prévoit les principes généraux et abstraits sur lesquels pourrait se fonder une décision individuelle. Si les parties ne peuvent les déterminer conventionnellement, il n’appartient pas au tribunal arbitral de faire œuvre de législateur. C’est à l’autorité d’exécution qu’il appartient d’établir ces principes, dans la loi ou dans l’ordonnance (consid. 7, qui résume TAF C-529/2012). Cela vaut également lorsque les parties s’accordent, comme en l’espèce, pour utiliser la structure tarifaire SwissDRG, mais ne parviennent pas à s’entendre sur le montant du baserate. C’est donc à juste titre que le tribunal arbitral du canton de Zurich a refusé d’entrer en matière sur la demande en paiement dirigée par le Kinderspital zurichois contre les 27 offices AI.

• LAI

Art. 7 LPGA al. 2, Art. 43 LPGA, Art. 44 LPGA, Art. 4 LAI al. 1, Art. 28 LAI al. 1

Dans cette affaire concernant l’évaluation de l’incapacité de gain d’une personne atteinte de troubles psychiques au moyen de la procédure probatoire structurée (ATF 141 V 281), le TF tente de tracer une distinction entre ce qui relève du fait et ce qui relève du droit ou, en d’autres termes, des compétences des médecins, respectivement des experts, et des compétences des juges. Insistant sur le fait qu’une évaluation parallèle par les magistrats (« Paralellüberprüfung », consid. 3.2.2), détachée de l’appréciation médicale, n’est pas autorisée, le TF indique en substance que la tâche du juge est de contrôler si et dans quelle mesure les médecins ont respecté le cadre normatif du catalogue d’indicateurs correspondant aux questions qui leur sont posées (consid. 3). Ce contrôle est nécessaire parce que l’évaluation médicale, en particulier la démarche adoptée en psychiatrie, permet une certaine marge d’appréciation, qui doit être respectée du moment que le médecin a travaillé conformément aux règles de son art. Se référant à des exemples tirés de sa propre jurisprudence, le TF dit que si l’expertise livre toutes les indications nécessaires et permet de se prononcer sur tous les indicateurs, il n’y a pas lieu de s’écarter de ses conclusions. En revanche, dans le cas contraire, le juge peut corriger l’appréciation du médecin, en se fondant sur les éléments à disposition. Si ces éléments sont insuffisants, il convient de poursuivre l’instruction (consid. 4.2 et 4.3). En l’espèce, les conclusions de l’expert – en faveur de la personne assurée – n’étaient pas plausibles parce que les limitations cognitives annoncées par la personne assurée n’avaient pas été vérifiées dans le cadre de l’examen psychiatrique ou à l’aide de tests neuropsychologiques (consid. 4.4).

• LAI

Art. 16 LPGA, Art. 28a LAI al. 3, Art. 27bis RAI al. 3

Dans un cas d’application de la nouvelle méthode mixte, en vigueur depuis le 1^er janvier 2018, le TF considère qu’il n’y a pas lieu de fixer le revenu d’invalide sur la base du salaire de valide au taux d’occupation effectif (en l’espèce, 75% de 99’047, moins 50% d’incapacité de travail = CHF 37’143.-, ce qui donnait un taux d’invalidité totale de 51,83 % et ouvrait donc le droit à une demi-rente). Il convient plutôt de prendre un taux d’occupation hypothétique de 100% pour déterminer les revenus de valide et d’invalide. Cette solution correspond à la volonté du législateur, qui souhaitait, à travers cette révision, égaliser le poids des travaux habituels et de l’activité lucrative dans le calcul du taux d’invalidité, et ce afin de refléter une meilleure conciliation entre vie familiale et la vie professionnelle. Auparavant, le taux d’occupation de l’activité lucrative était en effet doublement comptabilisé. De plus, cette nouvelle manière de calculer correspond au procédé utilisé en matière d’assurance-accidents, ce qui permet d’éviter des disparités entre les différentes assurances sociales.

• LAI

Art. 8 LPGA al. 1, Art. 16 LPGA, Art. 28 LAI

L’arrêt traite des facteurs d’abattement sur les salaires déterminés par l’enquête sur la structure des salaires (ESS), dans le cadre de l’évaluation du revenu d’invalide. Constituent notamment des facteurs pertinents l’âge, la nationalité de la personne assurée ou sa catégorie d’autorisation de séjour. Le taux d’abattement, qui ne peut dépasser 25%, est décidé par l’office AI selon son propre pouvoir d’appréciation. Il ne peut donc être revu par le TF que sous l’angle de la violation du pouvoir d’appréciation. En revanche, la question de savoir si l’office AI est autorisé ou non à procéder à un abattement du salaire statistique est une question de droit que le TF peut librement examiner. En l’espèce, le statut de frontalier de l’intimé constitue un premier facteur pouvant justifier un abattement du salaire statistique. Il intervient potentiellement également au niveau du parallélisme des revenus lors du calcul du revenu de valide. Ne pouvant toutefois être pris en considération à deux reprises, il convient donc de procéder à deux examens séparés. En l’espèce, la différence de revenus étant marginale (0,37%), il n’y a pas à procéder à un parallélisme des revenus. Sous l’angle d’un abattement sur le salaire statistique, la différence de salaire est de 3%. La pratique applicable au parallélisme des revenus, qui exclut les différences de moins de 5%, ne peut être reprise dans le cadre de l’abattement, qui nécessite un examen concret de la situation de l’intimé. En l’espèce, il n’est pas défavorisé par rapport à des salariés suisses, si bien que son statut de frontalier ne joue aucun rôle dans la détermination de son revenu d’invalide. Il n’y a donc pas lieu à abattement. L’âge proche de la retraite de l’intimé (58 ans en l’espèce) peut deuxièmement justifier un abattement sur le salaire statistique, s’il influence concrètement ses chances de trouver un emploi. L’âge ne joue notamment aucun rôle pour les professions très recherchées sur le marché du travail. En l’espèce, au regard de la situation de l’assuré (longue expérience professionnelle, bonnes qualifications professionnelles), l’âge n’est pas un facteur d’abattement admissible.

• LAI

Art. 73 aLAI ; 32 LSu

En leur qualité de lex specialis et de lex posteriori, les dispositions transitoires du 6 octobre 2006 relatives à la modification de la LAI priment l’art. 32 LSu. Ainsi, le droit au remboursement des subventions accordées sur la base de l’art. 73 LAI, en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007, se prescrit par cinq ans, et non par dix ans.

• LAI

Art. 123 al. 2 let. a LTF

L’existence d’un motif de révision doit être admise lorsque la décision est essentiellement fondée sur un rapport d’expertise médicale émanant d’une clinique dont l’autorisation d’exploiter a été retirée en raison de manquements au sein de la division responsable de la conduite des expertises. Ces dernières revêtent en effet une importance capitale en droit des assurances sociales, c’est pourquoi la neutralité de l’expert ou de l’experte doit être garantie et une pleine confiance doit pouvoir être placée dans l’institution mandatée.

• LAI

Art. 21 LAI

Deux sœurs atteintes de dystrophie musculaire progressive (ch. 184 annexe OIC), vivant chez leurs parents, demandent diverses mesures visant à adapter le logement familial à leur handicap : s’agissant d’une installation de WC-douches et WC-séchoirs (ch. 14.01 annexe OMAI), le TF rappelle qu’il n’est pas nécessaire qu’elle permette une indépendance totale pour faire sa toilette. Il suffit qu’elle augmente l’autonomie de la personne assurée, même si celle-ci doit quand même recourir à l’aide d’un tiers (cf. 3.5). En revanche, dans la mesure où les assurées n’ont pas démontré qu’il arrivait fréquemment qu’elles doivent utiliser la salle de bain en même temps, ni les conséquences pour l’une des deux de devoir attendre, une seule installation doit être prise en charge par l’AI. S’agissant de travaux de modification du bâtiment permettant l’accès à l’étage supérieur et à la terrasse, le TF rappelle que sous l’angle du droit de substitution, le fait que le projet de construction soit uniquement motivé par le handicap des deux sœurs ne suffit pas. Il faut bien davantage que les aménagements prévus se substituent, concrètement, à un moyen auxiliaire prévu dans l’annexe de l’OMAI (consid. 4.4.2). Cette condition n’est pas réalisée en l’espèce, car l’accès à l’étage supérieur n’a pas pour but de permettre l’accès aux thérapies, ni à un établissement de formation (cf. ch. 13.05 et 14.05 annexe OMAI), et n’obéit pas non plus à un objectif listé au ch. 14.04 (liste exhaustive). Les recourantes invoquent finalement la violation de leur droit au respect de la vie familiale pour justifier leur prétention s’agissant de l’accès à la terrasse. Sans répondre à cette question, le TF interprète le ch. 14.04 annexe OMAI de telle manière qu’il faut admettre que selon les conceptions et habitudes helvétiques habituelles, une terrasse attenante à la pièce de séjour fait partie de l’habitation, de sorte que la suppression du seuil, permettant aux deux enfants d’y accéder librement et de participer à (toute) la vie de la famille, doit être prise en charge par l’AI. C’est d’autant plus vrai que le coût de la mesure est ici très faible (CHF 1’050.-).

• LAI

Art. 28 al. 1 et 42 al. 4 LAI ; 29 al. 1 let. a aLAI

Le TF répond à la question laissée ouverte dans l’ATF 137 V 351 de savoir si le droit à l’allocation pour impotent peut prendre naissance avant l’écoulement d’un délai d’attente d’un an. Cela était possible sous le coup de l’art. 29 al. 1 let. a LAI dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2007. Toutefois, le TF retient que, tout comme pour le droit à la rente d’invalidité, le droit à une allocation pour impotent ne peut prendre naissance qu’après l’écoulement du délai d’attente d’une année, en application par analogie de l’art. 28 al. 1 let. b LAI (consid. 6.2). Bien que l’art. 42 al. 4 in fine renvoie à l’art. 29 al. 1 LAI, le début du droit à l’allocation pour impotent ne se détermine pas selon l’art. 29 al. 1 LAI.

• LAI

Art. 35 al. 4 LAI ; 71^ter al. 2 RAVS

La rente pour enfant de l’assurance-invalidité perçue par un parent débiteur d’une contribution d’entretien doit en principe revenir à l’enfant. En cas de versement rétroactif de la rente pour enfant, le parent titulaire du droit à la rente ne peut exiger le versement en ses mains que jusqu’à concurrence de la contribution qu’il a fournie sur la base d’un contrat ou d’une décision judiciaire, à l’exclusion des contributions à bien plaire.

• LAI

Art. 7 al. 2 let. e et 7b al. 1 en lien avec 8a al. 1 LAI ; 17 al. 1 et 21 al. 4 LPGA

Les personnes au bénéfice d’une rente AI disposant de capacités à se réadapter sur le marché du travail n’ont pas que le droit, mais également l’obligation de participer activement aux mesures de nouvelle réadaptation raisonnablement exigibles (consid. 4.3.1), et ce même en l’absence d’un motif de révision au sens de l’art. 17 al. 1 LPGA, par exemple lorsque l’état de santé de l’assuré demeure inchangé. Pour la mise en œuvre de telles mesures, on ne tient pas compte de la capacité subjective à se réadapter du bénéficiaire de la rente (consid. 4.3.3). Ainsi, le TF estime que c’est à juste titre que l’office AI du canton d’Uri a supprimé le droit à la rente entière d’une assurée qui avait interrompu une mesure de réadaptation, sous la forme d’un entraînement à l’endurance, et ne l’avait pas reprise malgré une mise en demeure assortie d’un délai de réflexion (art. 21 al. 4 LPGA). La jurisprudence établie en matière d’exigibilité des mesures de réadaptation, notamment en cas d’âge avancé de l’assuré, est jugée transposable aux faits de la cause (consid. 5.3.1). De plus, c’est à l’assuré de prouver l’inexigibilité de la mesure (consid. 5.3.1). En l’espèce, ni l’âge avancé de l’assurée (57 ans au moment de l’expertise concluant à une capacité résiduelle de travail de 80%), ni la durée de la perception de la rente (presque 20 ans) n’ont été jugés suffisants pour rendre inexigible la mesure de réadaptation. La question de savoir si le droit à la rente devrait être rétabli dans le cas où l’assurée accepterait ultérieurement de se soumettre aux mesures préconisées est laissée ouverte par le TF (consid. 5.3.3).

• LAI

Art. 4^bis et 26^bis al. 1 LAI ; 39 et 41 LAMal

Selon l’art. 14^bis LAI, les frais des traitements stationnaires dans le cadre des mesures médicales de l’AI au sens de l’art. 14 al. 1 et 2 LAI sont pris en charge à hauteur de 80% par l’assurance et de 20% par le canton de résidence de l’assuré, lorsqu’ils sont dispensés dans un hôpital admis en vertu de l’art. 39 LAMal. Un hôpital est admis selon l’art. 39 précité s’il figure entre autres sur la liste cantonale fixant les catégories d’hôpitaux en fonction de leurs mandats. Le renvoi de l’art. 14^bis LAI correspond aussi à l’exigence, prévue par la disposition de la LAMal, d’un hôpital (répertorié) disposant d’un mandat de prestations pour le traitement en cause. C’est donc à bon droit que, en l’espèce, le canton de Zurich refuse de participer à hauteur de 20% pour les frais occasionnés par un séjour dans un hôpital pour un traitement orthodontique dans le cadre du traitement d’une infirmité congénitale, au motif que la clinique ne figure pas sur sa liste hospitalière. Est laissée ouverte la question de savoir s’il doit s’agir d’un hôpital répertorié par le canton de résidence de l’assuré et auquel un mandat a été attribué pour le traitement dispensé, ou s’il suffit que l’hôpital figure sur la liste hospitalière d’un canton en Suisse pour le mandat de soins concerné.

• LAI

Art. 3 al. 2 et 61 LPGA ; 8 al. 2, 13 al. 1 et 2 LAI ; ch. 383 et 453 Annexe OIC ; ch. 2.1 Annexe 1 OPAS

Le TF affirme que la recourante a incontestablement le droit à des mesures médicales pour traiter sa malformation congénitale. Reste à savoir si la mesure médicale spécifique (greffe allogénique de cellules souches 12/12 MUD et ses mesures de suivi), refusée par l’office AI et le tribunal cantonal, satisfait aux exigences de simplicité, de nécessité et d’adéquation. Selon le TF, l’argument fondé sur le succès du traitement dans un cas particulier ne suffit pas à justifier l’efficacité d’une mesure médicale. Cependant dans le cas des maladies ultra-orphelines, il est reconnu en pratique que la preuve du bénéfice thérapeutique ne peut être fournie que dans une mesure limitée. Par ailleurs, le caractère scientifique, la simplicité et l’adéquation de la mesure spécifique sont essentiellement des questions de fait qui devraient être résolues par une expertise médicale. En l’espèce, la question de savoir si les connaissances médico-scientifiques internationales au sujet de l’utilité thérapeutique et du caractère scientifique de la mesure médicale concernée, mises en œuvre par l’assurance-invalidité pour le traitement d’une maladie rare dans le cadre d’une infirmité congénitale reconnue, sont transposables au traitement, au moyen de la même mesure médicale, d’une maladie étroitement apparentée, mais encore plus rare, est sans réponse. Le tribunal cantonal a ainsi violé le principe d’instruction de l’art. 61 LPGA en s’abstenant de clarifier les faits médicaux. Par ailleurs, il n’est pas clair non plus si des alternatives au traitement étaient disponibles en l’espèce, et, si oui, lesquelles. Par conséquent, un expert médical spécialiste du domaine devrait répondre aux questions restées en suspens sur la base du dossier (consid. 8.6).