Aide et soins à domicile. Pouvoir d’examen du TF (consid. 4). Définition de la notion d’aide et de soins à domicile (consid. 5). Seuls les soins médicaux à domicile dispensés par une personne autorisée au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA sont pris en charge par l’assureur sans que l’on puisse exiger une participation de l’assuré à leurs coûts (consid. 7). Le temps nécessaire à la réalisation d’un soin médical au sens de l’art. 18 al. 1 OLAA doit entièrement être pris en charge par l’assureur ; il convient de tenir compte à la fois de l’acte technique et des gestes accessoires. Si un soin médical peut être effectué par une personne non autorisée (art. 18 al. 2 let. a OLAA), la participation de l’assureur doit être calculée sur le temps nécessaire à la réalisation du soin médical, y compris les gestes accessoires nécessairement liés à ce dernier (consid. 8.4). Délimitation entre certains soins médicaux, respectivement non médicaux au sens de l’art. 18 al. 2 OLAA, d’une part, et les soins non médicaux couverts par l’allocation pour impotent selon l’art. 26 LAA, d’autre part (consid. 9).
Astrid Pilottin, Olivier Guillod
supplément pour soins intenses à l’allocation pour impotent. La surveillance de la respiration au moyen d’une canule trachéale, qui requiert la disponibilité constante et immédiate d’un personnel formé sur le plan médical, est une prestation de soins au sens de l’art. 39 al. 2 RAI et non pas une simple surveillance au sens de l’art. 39 al. 3 RAI (consid. 4.5).
Astrid Pilottin, Olivier Guillod
Art. 25 LAMal, Art. 25a LAMal, Art. 35 LAMal, Art. 33 OAMal, Art. 51 OAMal, Art. 7 OPAS, Art. 7a OPAS
Soins à domicile. Tandis que les soins de base au sens de l’art. 7 al. 2 let. c ch. 1 OPAS effectués par les membres de la famille engagés par une organisation de soins et d’aide à domicile peuvent être mis en principe à la charge de l’assurance obligatoire des soins, même si ces personnes ne disposent pas d’une formation aux métiers de soignant, les dispositions relatives aux examens et aux traitements au sens de l’art. 7 al. 2 let. b OPAS exigent des qualifications professionnelles correspondantes.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 32 LAMal, Art. 34 LAMal, Art. 36 OAMal
Traitement à l’étranger, dysphorie de genre dans le sens d’une transsexualité femme-homme ; phalloplastie ; joie de vivre des patients selon le résultat de l’opération ; MHS. Une offre nationale de thérapie en Suisse en comparaison d’un même traitement à l’étranger peut-elle comporter des risques de complications en raison de la faible fréquence opératoire en Suisse qu’on ne peut plus escompter un traitement responsable et acceptable ? Des exceptions au principe de territorialité ne doivent en principe être admises qu’avec une grande retenue même en cas de thérapies très rares comme la phalloplastie. L’appréciation du cas doit se faire selon des éléments objectifs et concrets.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 25 LAMal, Art. 32 LAMal, Art. 43 LAMal, Art. 52 LAMal, Art. 96 LAMal, Art. 34 OAMal, Art. 37a OAMal, Art. 37e OAMal, Art. 64ass OAMal, Art. 65 OAMal, Art. 65b OAMal, Art. 67 OAMal, Art. 73 OAMal, Art. 75 OAMal, Art. 30ss OPAS, Art. 32 OPAS, Art. 33 OPAS, Art. 37 OPAS
Caractère économique d’un générique. Lors de son admission dans la liste des spécialités, un générique est réputé économique si son prix de fabrique est inférieur à celui de la préparation originale (selon le volume de marché en Suisse de la préparation originale) avec lequel il est interchangeable d’au moins 10 à 60% durant les trois années précédant l’échéance du brevet.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 64a LAMal
Non-paiement des primes et des participations aux coûts ; rétrocession aux cantons. L’assureur demeure seul habilité à obtenir le paiement des créances impayées. Le paiement intégral des créances arriérées par la personne assurée selon l’art. 64a al. 5 LAMal se rapporte au montant total de la créance constatée dans un acte de défaut de biens ou par un titre juridique équivalent, sans déduction de la part de 85% prise en charge par le canton selon l’art. 64a al. 4 LAMal.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 25a LAMal al. 5
9 al. 5 de la Loi sur les soins du canton de Zurich du 27 septembre 2010 ; financement résiduel des coûts des soins ; compétence intracantonale dans le canton de Zurich. La commune dans laquelle la personne assurée avait son domicile avant l’entrée dans une institution figurant sur la liste des établissements médico-sociaux est compétente pour le financement des coûts résiduels des soins. Le moment du recours effectif aux prestations de soins n’est pas déterminant.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 25 PA, Art. 25a PA, Art. 25 LAMal, Art. 32 LAMal, Art. 65 OAMal, Art. 65d OAMal, Art. 65e OAMal, Art. 65f OAMal, Art. 65g OAMal, Art. 66a OAMal
Demande tendant au prononcé d’une décision concernant l’évaluation des technologies médicales. L’évaluation (HTA) portant sur l’usage de médicaments avec une substance active déterminée pour le traitement de maladies correspondantes (en tant qu’instrument pour élaborer les fondements d’une décision) conduit éventuellement, mais pas nécessairement à l’introduction d’une procédure de réexamen d’un médicament selon l’OAMal. Elle ne présente pas la caractéristique d’une procédure administrative. Il convient dès lors de nier le droit au prononcé d’une décision au sens des art. 25 ou 25a PA.
Astrid Pillotin, Olivier Guillod
Art. 43 al. 4 et 5bis LAMal
Adaptation de la structure tarifaire TARMED par le Conseil fédéral. Les art. 43 al. 4 deuxième phrase et 43 al. 5bis LAMal n’excluent pas qu’en cas d’adaptation à la structure tarifaire TARMED, le Conseil fédéral réduise linéairement le point tarifaire de certaines positions et tienne compte à cette occasion aussi d’aspects politiques.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 25a, 39 al. 3 et 50 LAMal ; 33 let. i OAMal ; 7 ss OPAS
Financement résiduel des prestations de soins en cas de maladie. Dans le cadre du financement des soins de l’assurance-maladie dit « dual fixe », les cantons sont en principe autorisés à remplir leur devoir de financement résiduel par l’instauration de montants maximaux. Toutefois, ce devoir peut parfois être plus élevé lorsque les coûts des soins ont été déterminés selon les art. 7 ss OPAS.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 64a al. 6 LAMal
Changement d’assureur. Le paiement intégral des dettes d’une personne assurée (primes et participations aux coûts), requis par l’art. 64a al. 6 LAMal pour un changement d’assureur, se rapporte au montant total de la créance constatée par un acte de défaut de biens ou par un titre juridique équivalent aussi lorsque le canton a pris en charge une part de 85% selon l’art. 64a al. 3 et 4 LAMal.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 13 al. 2 let. c et 60, 106-106c aLAMal ; 78-78c aOAMal et 12 LSAMal
Admissibilité d’aides financières relevant du droit des assurances privées d’une société mère (holding) à sa société fille LAMal pour la formation de réserves supplémentaires dans le domaine de l’assurance-maladie sociale. Les assureurs-maladie peuvent instaurer leurs propres règles seulement dans les domaines où la LAMal leur accorde expressément une compétence. Cela vaut aussi en ce qui concerne le financement de l’assurance-maladie sociale. Le législateur en a réglementé les sources de manière exhaustive (primes et participations aux coûts des personnes assurées ainsi que contributions publiques). On ne peut rien déduire du droit antérieur ni de la LSAMal à propos de l’admissibilité de possibilités supplémentaires de financement – par exemple sous forme d’apports de fonds du domaine de l’assurance complémentaire LCA. D’éventuelles règles du droit des sociétés ou des groupes de sociétés n’y peuvent rien changer.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 82 let. b LTF et 65 al. 1bis LAMal
Contrôle abstrait du § 2a al. 1 et al. 2 de l’ordonnance du canton de Lucerne sur la réduction des primes dans sa version en vigueur en 2017 ; limite de revenu pour la réduction des primes. Contrôle abstrait d’une norme de droit cantonal : la limite de revenu pour la réduction des primes d’assurance-maladie des enfants et des jeunes adultes en formation, fixée à CHF 54’000.- dans le canton pour l’année 2017, n’est pas conforme au droit fédéral. Même au regard de l’autonomie des cantons dans ce domaine, il n’est pas conforme au sens et à l’esprit de l’art. 65 al. 1bis LAMal, lequel prévoit pour les bas et moyens revenus une réduction des primes en faveur des enfants et des jeunes adultes en formation, de fixer la limite de revenu cantonale juste au-dessus du seuil délimitant les bas revenus des revenus moyens, de manière que seule une toute petite frange des ménages à revenus moyens bénéficie de la réduction des primes. Les alinéas 1, 2 et 4 du § 2a de l’ordonnance cantonale sur la réduction des primes ne peuvent pas être interprétés de manière conforme au droit fédéral et doivent être annulés.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 35, 39, 41, 49 et 49a LAMal ; 58a-e OAMal ; 5, 27, 36 et 49 Cst.
Rappel de la jurisprudence selon laquelle un canton peut fixer un volume maximal de prestations dans le cadre de mandats de prestations attribués aux établissements hospitaliers qui figurent sur la liste cantonale au sens de l’art. 39 al. 1 let. e LAMal. Le droit cantonal prévoyait des limitations de quantités qui concernaient des établissements hospitaliers répertoriés hors canton. Il s’agissait de mesures adoptées en dehors de la planification hospitalière telle qu’elle est définie exhaustivement à l’art. 39 al. 1 let. d LAMal, qui ont été jugées contraires au droit fédéral.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 32 al. 1, 35 al. 2 let. a, 56 al. 1 et 6, 59 al. 1 let. b LAMal
L’accord des fournisseurs de prestations et des assureurs (FMH ainsi que santésuisse et curafutura) sur le modèle d’analyse de variance (méthode ANOVA) pour l’évaluation du caractère économique des prestations de médecins en relation avec la restitution des honoraires en raison d’une pratique ambulatoire non économique ne peut pas être qualifié d’illégal.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 25a al. 5 LAMal
Financement résiduel des coûts des soins et interprétation d’une convention de prestations conclue par les parties. Le tribunal cantonal n’a pas fait preuve d’arbitraire en déclarant admissible la possibilité de mandater du personnel infirmier tiers, en se fondant sur la convention de prestations conclue par les parties (commune et organisation de soins à domicile).
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 7 OPAS.
Définition des soins dispensés par un établissement médico-social. La méthode PLAISIR peut servir pour déterminer les soins requis, mais ne peut pas être utilisée pour facturer les prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. En effet, seuls les soins effectifs peuvent être couverts par la LAMal ; une facturation forfaitaire n’est pas admissible. Les prestations de soins en cas de maladie fournies par les EMS sont désormais fixées par un prix déterminé dans l’OPAS. Les parties n’ont donc plus la possibilité de conclure de conventions tarifaires. Par conséquent, les litiges en la matière entre assureurs et fournisseurs de prestations doivent être portés devant le Tribunal arbitral cantonal, et non plus devant le Tribunal administratif fédéral (art. 25a et 89 al. 1 LAMal).
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 32, 33 et 34 LAMal.
La loi ne prévoit pas de limite d’âge pour le remboursement des frais d’une insémination artificielle. Les avis médicaux divergent sur l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en mesure de procréer. Comme il n’appartient pas au Tribunal fédéral de déterminer cette limite, il faut procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente.
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 25, 35 et 38 LAMal ; 46 OAMal.
Le refus de prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire de prestations effectuées par un fournisseur de prestations ne figurant pas dans la liste de l’art. 46 al. 1 OAMal (électrolyse) n’est pas contraire au droit. Dans le contexte d’une dysphorie de genre, ce refus ne viole pas l’interdiction de la discrimination indirecte (art. 8 al. 2 Cst.).
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 32, 34 et 52 LAMal ; 71a et 73 OAMal.
Conditions de l’obligation de prendre en charge les coûts d’un médicament (anti-migraineux) qui figure sans limitation dans la liste des spécialités, mais est délivré à un dosage plus élevé que celui agréé par Swissmedic (off-label-use), dans le cas d’algie vasculaire de la face.
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 27 et 52 LAMal ; 35 OAMal.
Liste des médicaments en matière d’infirmités congénitales (LMIC). En raison de la coordination voulue entre assurance-invalidité et assurance obligatoire des soins dans le domaine des infirmités congénitales, cette dernière doit assumer le coût des produits alimentaires spéciaux « Damin Mehl » et « Aproten » en tant que mesure thérapeutique selon l’art. 52 al. 2 LAMal.
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 32 al. 1 et 52 LAMal ; 64a ss OAMal ; 30 ss OPAS.
Un médicament contenant des opioïdes, autorisé par Swissmedic pour le traitement de douleurs chroniques et admis sans limitation dans la liste des spécialités, est considéré comme efficace, adéquat et économique. Si l’assurance obligatoire des soins prend en charge sans réserve pendant une période prolongée un médicament qui n’est pas (ou plus) efficace, adéquat et économique, elle reste tenue de le rembourser selon le principe de la bonne foi. De plus, un délai doit être accordé pour l’adaptation au changement de pratique de l’assureur-maladie.
Olivier Guillod, Amandine Müller
Art. 41 al. 4 et 42 al. 2 LAMal.
Dans le système du tiers payant, la caisse-maladie ne peut pas refuser de payer le fournisseur de prestations en invoquant le fait que son assuré a choisi un modèle d’assurance alternatif et n’a pas respecté son obligation de s’adresser d’abord au médecin coordinateur ou à un centre de télémédecine.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 41 al. 4, 62 al. 1 et 89 al. 1 LAMal.
Le tribunal arbitral cantonal de l’assurance-maladie (art. 89 al. 1 LAMal) est compétent pour statuer sur le litige opposant un médecin à une caisse-maladie qui refuse de l’accepter comme « médecin de famille », soit comme médecin habilité à fournir des prestations à la charge de l’assurance impliquant un choix limité du fournisseur de prestations pour l’assuré au sens des art. 41 al. 4 et 62 al. 1 LAMal.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 27, 32 LAMal ; 7, 7a OPAS.
Patiente majeure atteinte depuis la naissance de troubles de l’hypoventilation d’origine centrale (ch. 382 OIC). Les soins à domicile, à raison de 58 heures par semaine, doivent être entièrement pris en charge par la caisse-maladie. Il n’y a aucun autre traitement aussi adéquat et efficace et le coût annuel (CHF 204’619.-) des soins à domicile respecte le principe de proportionnalité.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 32 al. 1 LAMal ; 65d 1bis OAMal.
Réexamen tous les trois ans des conditions d’admission dans la liste des spécialités. La notion de comparaison est essentielle pour le concept du caractère économique au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. Dans la mesure où il existe plusieurs médicaments d’indication identique ou d’effet similaire, l’appréciation comparative ou plus précisément l’analyse du rapport entre coûts et utilité est un élément indispensable dans l’examen des conditions pour l’admission dans la liste des spécialités. Le réexamen périodique selon l’art. 32 al. 2 LAMal doit être réalisé de manière étendue et doit inclure une analyse coûts-utilité. Une analyse indirecte coûts-utilité est effectuée au moyen d’une comparaison thérapeutique. L’art. 65d al. 1bis OAMal, qui prévoit un réexamen exclusivement relatif aux prix, contrevient au principe de la légalité.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 5 al. 1 et 3 LAMal ; 90 OAMal ; 24 al. 1 LCA.
Quand l’assuré décède, la caisse maladie doit rembourser la prime de l’assurance obligatoire des soins dès le jour qui suit le décès et jusqu’à la fin du mois (modification de jurisprudence).
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 25a al. 5 LAMal.
Une infirmière indépendante a continué à dispenser des prestations après une réduction du montant résiduel des coûts des soins pris en charge par la collectivité publique. Elle avait pour ce motif la qualité pour recourir en procédure cantonale. Dans la mesure où il s’agit d’un litige (en matière de prestations) concret, la IIe Cour de droit social du Tribunal fédéral est compétente pour statuer en dernière instance sur le recours. Une réglementation cantonale, en vertu de laquelle les communes doivent prendre en charge au maximum le montant résiduel des coûts des soins qui prévaut pour les fournisseurs de prestations liés par une convention, pour autant qu’ils offrent des soins appropriés, respecte la compétence réglementaire allouée aux cantons.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 32, 33 LAMal, annexe 1 OPAS.
L’âge peut-il être un critère de remboursement ? Une caisse-maladie refuse de prendre en charge un traitement de stimulation ovarienne et d’insémination artificielle chez une patiente âgée de 44 ans, arguant que la baisse de fertilité ne constitue pas une maladie, vu l’âge de l’assurée, et que l’efficacité du traitement est compromise chez une femme de plus de 40 ans. Le Tribunal fédéral refuse de fixer une limite d’âge, car la baisse de fertilité varie beaucoup d’une femme à l’autre. Il préconise une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente et renvoie l’affaire pour complément d’instruction sur ce point.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 24 al. 1 LPGA ; 42 al. 1 LAMal
Le délai de péremption de cinq ans applicable selon l’article 24 al. 1 LPGA au droit d’être remboursé de la personne assurée vis-à-vis de l’assureur-maladie dans le système du tiers garant (art. 42 al. 1 LAMal) commence à courir au moment de la réception de la facture du fournisseur de prestations par la personne assurée.
Olivier Guillod
Art. 6 al. 2 LAA ; 9 al. 2 let. a OLAA
Une fracture du calcanéum à la suite d’un violent coup de talon contre le sol constitue une lésion corporelle assimilée à un accident dans la mesure où elle n’est pas manifestement imputable à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs.
Olivier Guillod
Art. 4 et 28 LAI ; 6, 7 et 8 LPGA
Les principes jurisprudentiels (ATF 130 V 352) sur le caractère surmontable de la douleur en cas de troubles somatoformes douloureux ne sont pas applicables par analogie aux effets invalidants d’une Cancer-related Fatigue.
Olivier Guillod
Art. 32 et 52 al. 1 let. b LAMal ; 34 et 64 ss OAMal ; 9 et 14 al. 1 let. f LPTh
Conditions de prise en charge d’un médicament orphelin (Soliris dans le cas d’une hémoglobinurie paroxystique nocturne) ne figurant pas dans la liste des spécialités. L’autorisation de mise sur le marché d’un médicament n’est pas décisive pour la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.
Olivier Guillod
Art. 25 et 52 LAMal
La prise en charge de la location d’une attelle de mobilisation active du genou ne saurait dépasser une période de soixante jours.
Olivier Guillod
Art. 34 al. 2 Cst. ; 77 al. 2 LPD ; 1a et 13 al. 2 let. a LAMal.
Plainte contre les publications des caisses d’assurance-maladie émises avant la votation sur l’initiative « Pour une caisse publique d’assurance-maladie ». Dans le cadre de l’assurance-maladie sociale, les caisses d’assurance-maladie accomplissent des tâches publiques et sont donc liées par les principes régissant les interventions des autorités avant les votations. Elles sont toutefois touchées de manière qualifiée par la votation sur la caisse unique ; c’est pourquoi elles ne sont pas obligées de rester politiquement neutres, mais ont la possibilité de faire valoir leur propre point de vue lors de la campagne précédant la votation, tout en restant liées par les principes d’objectivité, de proportionnalité et de transparence.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 25a 5 LAMal ; 21 LPC.
Le droit fédéral ne dit pas si la compétence quant au financement des coûts des soins non pris en charge par les assurances sociales est indépendante de la question du domicile (à l’instar du droit applicable en matière de prestations complémentaires et d’aide sociale) ou si l’entrée dans un home ou dans un établissement médico-social (valant création d’un nouveau domicile) entraîne la compétence en matière de financement résiduel du canton où se situe l’établissement. Provisoirement, le droit cantonal, voire communal, est en principe déterminant, mais il s’arrête aux frontières du canton. Une réglementation similaire à celle de l’art. 21 LPC (perpetuatio fori) ne peut donc pas être inscrite (uniquement) dans une norme cantonale. Elle nécessite l’établissement d’une disposition valable pour toute la Suisse et présuppose l’intervention du législateur fédéral. Jusqu’à l’entrée en vigueur d’une réglementation de droit fédéral, la compétence en matière de financement résiduel dans les rapports intercantonaux se détermine selon le principe du domicile.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 55a LAMal.
Limitation de l’admission des fournisseurs de prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire. Les cantons disposent d’une large autonomie pour définir le nombre de médecins admis sur leur territoire à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins ; ils peuvent s’écarter en cas de besoin des limites fixées dans l’annexe 1 OLAF.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 25a al. 5 LAMal
Confirmation de l’ATF 138 I 410 selon lequel le principe de la prise en charge par la collectivité publique des coûts des soins non couverts relève du droit fédéral et de l’ATF 138 V 377 selon lequel la LPGA s’applique aux litiges sur le financement résiduel des coûts des soins lorsque le législateur cantonal n’a pas adopté de réglementation.
Olivier Guillod
Art. 56 al. 2 et 59 al. 1 let. b LAMal.
Seul l’art. 59 LAMal est applicable aux cas de polypragmasie survenus après le 23 février 2005. Bien que la restitution des honoraires (art. 59 al. 1 let. b LAMal) soit nouvellement désignée sous le terme de « sanctions » (art. 59 al. 1, 1re phrase, LAMal), la jurisprudence rendue sous l’égide de l’art. 56 al. 2 LAMal, selon laquelle l’obligation de restitution ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestations, reste applicable.
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 43 LAMal ; 59 OAMal.
Absence de structure des tarifs à la prestation uniforme pour l’ensemble de la Suisse en ce qui concerne les prestations des physiothérapeutes indépendants depuis le 1erjuillet 2011. Non-conformité de l’établissement d’un tarif cantonal basé sur une structure tarifaire nationale qui n’est plus applicable ou qui est déduit d’une structure nationale fictive. En l’absence de convention tarifaire, le gouvernement cantonal est tenu, en vertu de l’art. 59c OAMal, d’assurer une analyse de la situation dans le canton et, sur la base de celle-ci, de fixer un tarif cantonal conforme aux principes et aux exigences légales de la LAMal (en particulier : caractère économique, calcul selon les règles applicables en économie d’entreprise, structure appropriée et coûts les plus avantageux possibles).
Frédéric Erard, Olivier Guillod
Art. 24 ss, 32 ss et 43 ss LAMal ; 7 ss OPAS
Lorsque les prestations de soins en cas de maladie sont dispensées au domicile du patient, il y a lieu en principe d’examiner si elles répondent au critère d’économicité en comparaison avec une prise en charge dans un établissement médico-social. Cela suppose qu’il existe dans un cas particulier plusieurs alternatives diagnostiques ou thérapeutiques appropriées, parmi lesquelles il convient de choisir la mesure qui est manifestement moins coûteuse, si elle permet d’arriver au but recherché. Il en va différemment dans le cas présent, où il n’existe pas d’alternatives et où les soins à domicile paraissent être l’unique mesure efficace et appropriée à la situation de la personne assurée. Dans ces conditions, la question du caractère économique n’a pas lieu d’être posée.
Olivier Guillod
Art. 46 LAMal ; 58a-58e LAMAl
Marge de manœuvre du canton (in casu : Tessin) dans la mise en œuvre des nouvelles règles fédérales sur le financement hospitalier au regard de la LAMal et des garanties constitutionnelles (contrôle normatif abstrait).
Olivier Guillod
Art. 7 CPC
La procédure de conciliation n’a pas lieu dans les litiges portant sur les assurances complémentaires à l’assurance-maladie sociale lorsque les cantons ont prévu une instance cantonale unique selon l’art. 7 CPC.
Olivier Guillod
Art. 6 LAA
En présence d’un tinnitus (acouphène) qui n’est pas attribuable à une atteinte organique objectivable d’origine accidentelle, le rapport de causalité adéquate avec l’accident ne peut pas être admis sans faire l’objet d’un examen particulier, comme pour d’autres tableaux cliniques sans preuve d’un déficit organique.
Olivier Guillod
Art. 82 LAsi ; 92d OAMal
Un requérant d’asile débouté domicilié en Suisse reste soumis à l’assurance-maladie obligatoire jusqu’à son départ de Suisse. S’il est au bénéfice de l’aide d’urgence, ses primes d’assurance-maladie doivent être prises en charge par l’autorité
compétente en matière d’aide sociale. Un canton ne peut pas lier cette prise en charge à la condition que l’intéressé quitte le logement financé par des tiers et qu’il se rende dans un logement collectif.
Olivier Guillod
Art. 1 LAMal ; 25 LPGA
Conformément à l’art. 1 al. 2 let. d LAMal, l’art. 25 al. 1 LPGA ne s’applique pas aux litiges entre assureurs-maladie, de sorte qu’il ne peut pas fonder le remboursement de prestations entre deux caisses-maladie. En revanche, l’assureur-maladie qui a versé indûment des prestations (en raison d’une double assurance) peut en réclamer le remboursement à la caisse-maladie compétente en vertu des art. 62ss CO (enrichissement illégitime).
Olivier Guillod
Art. 25a et 32 LAMal ; 7 et 7a OPAS
Examen, sous l’angle du nouveau régime de financement des soins, du caractère économique de prestations de soins à domicile à une personne atteinte à un stade avancé de la maladie d’Alzheimer, en comparaison avec les prestations de soins dans un établissement médico-social (art. 25a et 32 LAMal ; art. 7 et 7a OPAS). In casu, admission du caractère disproportionné des coûts.
Olivier Guillod
Art. 61 LAMal, 91 OAMal
La compétence pour délimiter les régions de primes de l’AOS et y classer les communes appartient exclusivement à l’Office fédéral de la santé publique. Une commune n’est pas légitimée à recourir contre cette délimitation des régions et n’a pas non plus de droit à obtenir une décision en constatation.
Olivier Guillod
Art. 26 LPGA
L’obligation de l’assureur-maladie social de payer des intérêts moratoires au fournisseur de prestations nécessite en règle générale une base dans la convention tarifaire.
Olivier Guillod
Art. 25a LAMal
Contrôle abstrait de l’ordonnance fribourgeoise sur le nouveau régime de financement des soins, notamment de sa conformité à l’art. 25a al. 5 LAmal.
Olivier Guillod
Art. 25 ss LAMal
La fécondation in vitro ne fait pas partie des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins (confirmation des ATF 113 V 42, 119 V 26 et 125 V 21).
Olivier Guillod
Art. 35 al. 2 let. n LAMal
Les institutions de soins ambulatoires constituées en personnes morales ont droit à l’attribution d’un numéro RCC. Cela n’exclut pas l’examen des conditions légales d’admission de leurs médecins salariés ni la mise en oeuvre d’un contrôle efficace du caractère économique des prestations.
Art. 35 al. 2 let. n LAMal
Les institutions de soins ambulatoires constituées en personnes morales ont droit à l’attribution d’un numéro RCC. Cela n’exclut pas l’examen des conditions légales d’admission de leurs médecins salariés ni la mise en oeuvre d’un contrôle efficace du caractère économique des prestations.
Compétence du Tribunal arbitral pour statuer sur la portée de la protection tarifaire. Celle-ci ne s’étend pas aux prestations allouées en division privée ou semi-privée d’un hôpital.
Compétence du Tribunal arbitral pour statuer sur la portée de la protection tarifaire. Celle-ci ne s’étend pas aux prestations allouées en division privée ou semi-privée d’un hôpital.
Dans la procédure d’octroi ou de refus de prestations d’assurances sociales, il n’existe pas de droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l’assurance. Une telle expertise doit cependant être ordonnée en cas de doute sur la fiabilité ou la pertinence des constatations médicales effectuées à l’interne.
Dans la procédure d’octroi ou de refus de prestations d’assurances sociales, il n’existe pas de droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l’assurance. Une telle expertise doit cependant être ordonnée en cas de doute sur la fiabilité ou la pertinence des constatations médicales effectuées à l’interne.
Art. 8 de la Constitution fédérale
Prestation (pose d’un anneau gastrique) à charge de l’assurance obligatoire des soins uniquement pour les personnes de moins de 60 ans selon l’OPAS. Cette limite d’âge n’est pas contraire à l’article 8 de la Constitution fédérale.
Prestation (pose d’un anneau gastrique) à charge de l’assurance obligatoire des soins uniquement pour les personnes de moins de 60 ans selon l’OPAS. Cette limite d’âge n’est pas contraire à l’article 8 de la Constitution fédérale.
Art. 7 OPAS
Etendue des prestations (traitement et soins) fournies par des organisations de soins et d’aide à domicile qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Notion d’examens, de traitements, d’administration de médicaments, de soins de base, d’aider le patient à s’alimenter, de lui faire faire des exercices et de le mobiliser.
Art. 7 OPAS
Étendue des prestations (traitement et soins) fournies par des organisations de soins et d’aide à domicile qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Notion d’examens, de traitements, d’administration de médicaments, de soins de base, d’aider le patient à s’alimenter, de lui faire faire des exercices et de le mobiliser.
Art. 25 al. 2 let. b LAMal et art. 20-20a al. 1 OPAS
Portée de la liste positive des prestations. Une gouttière de type Michigan ne figure pas sur la liste exhaustive des moyens et appareils. La gouttière et les frais d’ajustement ne sont donc pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Art. 25 al. 2 let. b LAMal et art. 20-20a al. 1 OPAS
Portée de la liste positive des prestations. Une gouttière de type Michigan ne figure pas sur la liste exhaustive des moyens et appareils. La gouttière et les frais d’ajustement ne sont donc pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.
Traitement prodigué par un hôpital ne figurant pas sur la liste hospitalière du canton. Étendue du devoir de renseigner de la caisse-maladie. Refus justifié de prendre en charge le traitement dans l’assurance obligatoire des soins.
Traitement prodigué par un hôpital ne figurant pas sur la liste hospitalière du canton. Etendue du devoir de renseigner de la caisse-maladie. Refus justifié de prendre en charge le traitement dans l’assurance obligatoire des soins.
Transsexualité. Remboursement des frais médicaux de conversion sexuelle. Violation de l’art. 6 CEDH admise à l’unanimité.
Subsides cantonaux aux assurés LAMal de condition modeste. La prise en compte des revenus du concubin, même prévue par un règlement et non par une loi, est admissible.
Seules les primes de l’assurance-maladie obligatoire peuvent être prises en compte dans le calcul du minimum vital, à l’exclusion des primes de l’assurance-maladie complémentaire.
Compétence du tribunal arbitral cantonal (art. 89 LAMal) de trancher un litige relatif à la rémunération d’un traitement hospitalier hors canton sans raison médicale ?
Refus de prendre en charge dans l’assurance obligatoire des soins un traitement administré à l’étranger car un traitement ne comportant pas de risques notablement plus élevés existait en Suisse.
Décision du Conseil fédéral d’approuver une révision de la structure tarifaire à la prestation pour les prestations médicales TARMED. Il n’existe pas de voie de recours au Tribunal fédéral.
Compétence du Tribunal arbitral du lieu d’installation du fournisseur de prestations de juger une action en libération de dette de ce fournisseur contre une caisse-maladie.
Contestation par un assuré d’une hausse des primes LAMal. L’approbation de la nouvelle prime par l’OFSP fait présumer son adéquation. Le juge ne doit intervenir qu’en cas de grave irrégularité, non établie par l’assuré en l’espèce.
Dans l’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie, l’assureur ne peut imputer les prestations d’une assurance sociale que si les conditions générales d’assurance le prévoient (pas d’application de l’art. 61 LCA).
Assurance-maladie complémentaire. Un assureur peut prévoir dans les conditions générales d’assurance que les prestations ne sont fournies que pour le séjour dans une clinique avec laquelle il a conclu une convention tarifaire. La garantie de droit transitoire de l’art. 102 LAMal ne porte que sur l’étendue des prestations.
La restriction du libre choix du fournisseur de prestations prévue dans le contrat-cadre entre le canton de Zurich et un assureur sur l’assurance obligatoire des soins des requérants d’asile est licite.
Pour contrôler le caractère économique des prestations, l’assureur-maladie peut exiger des EMS la communication de tous les documents (rapports de soins, contrôle des signes vitaux, etc.) permettant d’évaluer le niveau des soins requis pour un échantillon de ses assurés.
Dans l’assurance obligatoire des soins, l’obligation de prendre en charge les soins médicaux ne s’étend pas à ceux qu’un médecin se dispense à soi-même.
L’assureur-maladie peut en principe faire valoir une prétention en restitution de prestations contre un hôpital ayant plus de lits que ne l’autorise la planification hospitalière cantonale. Délai de péremption de l’action.
Les institutions de soins ambulatoires (art. 35 al. 2 LAMal) et les médecins salariés travaillant pour elles ne sont pas soumis au gel des admissions de l’art. 55a LAMal.
Art. 2 et 6 OAMal
Exceptions à l’obligation de s’assurer. Notion de couverture d’assurance analogue. Inapplicabilité des règlements (CEE) n° 1408/71 et n° 1612/68.
Les listes des analyses, des moyens et appareils et des spécialités ont un caractère positif et exhaustif. Le produit « New Fill », qu’il soit qualifié de médicament ou de dispositif médical, n’est donc pas à charge de l’assurance obligatoire des soins pour traiter la lipodystrophie d’un sidéen.
Prise en charge du traitement hospitalier d’une pathologie pulmonaire dans l’assurance obligatoire des soins.
Prise en charge des coûts de sauvetage et de transport dans l’assurance obligatoire des soins.
Clause du besoin pour l’ouverture d’un cabinet médical secondaire. Admissibilité au regard de la liberté économique ?